Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Порядку...

(Форма)

	Губернатору Ленинградской области
	от				,
		(фамилия, имя, отчество заявителя)
	родившегося (родившейся)				,
				(число, месяц, год)
	работающего (работающей)
				(наименование замещаемой
	должности гражданской службы в
	соответствии с должностным регламентом
	с указанием структурного подразделения государственного органа Ленинградской области)
	Домашний адрес:
	Телефон
Заявление
На основании статьи 6 областного закона от 8 июня 2010 года N 26-оз "Об исчислении стажа государственной гражданской службы Ленинградской области и муниципальной службы в Ленинградской области" прошу включить (засчитать) мне в стаж государственной гражданской службы Ленинградской области для назначения пенсии за выслугу лет периоды замещения мною отдельных должностей руководителей и специалистов на предприятиях, в учреждениях и организациях, опыт и знание работы в которых были необходимы для выполнения должностных обязанностей по замещаемой должности государственной гражданской службы Ленинградской области в соответствии с должностным регламентом,
с "__" __________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г. с "__" __________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г

(полное наименование предприятия, учреждения, организации)

(полное наименование замещаемой должности руководителя и/или специалиста на предприятии, в учреждении, организации)

В указанный период работы занимался вопросами:

(указать характер деятельности, род занятий, выполнявшихся за время работы по указанной должности)

(Оборотная сторона)

Опыт и знания, приобретенные в указанный период работы, необходимы для выполнения должностных обязанностей в соответствии с должностным регламентом:
(указать обязанности в соответствии с должностным регламентом)
по замещаемой в настоящее время должности государственной гражданской службы:
(наименование замещаемой должности гражданской службы в соответствии с должностным регламентом с указанием структурного подразделения государственного органа Ленинградской области)
К заявлению прилагаю следующие документы: 1) ходатайство о включении в стаж государственной гражданской службы Ленинградской области периодов замещения отдельных должностей для назначения пенсии за выслугу лет; 2) копию должностного регламента по замещаемой должности гражданской службы; 3) копию трудовой книжки, подтверждающую периоды замещения отдельных должностей, заверенную кадровой службой; 4) справку о периодах государственной службы (работы) и иных периодах замещения должностей, включаемых (засчитываемых) в стаж государственной гражданской службы Ленинградской области в соответствии с Перечнем, утвержденным областным законом от 8 июня 2010 года N 26-оз "Об исчислении стажа государственной гражданской службы Ленинградской области и муниципальной службы в Ленинградской области" по установленной форме.
"__" ____________ 20__ года
		(подпись заявителя)