Приложение 1. Заявка на предоставление субсидий хозяйственным обществам, создаваемым высшими учебными заведениями и академическими институтами, расположенными на территории Санкт-Петербурга, на возмещение расходов в целях практического применения (внедрения) результатов интеллектуальной деятельности

Приложение 1
к Порядку проведения конкурсного отбора
на предоставление субсидий хозяйственным
обществам, создаваемым высшими учебными
заведениями и академическими институтами,
расположенными на территории Санкт-Петербурга,
в целях возмещения затрат, связанных с практическим
применением (внедрением) результатов интеллектуальной
деятельности, утвержденному распоряжением
Комитета по науке и высшей школе
от 15 сентября 2010 года N 56

Заявка
на предоставление субсидий хозяйственным обществам, создаваемым
высшими учебными заведениями и академическими институтами,
расположенными на территории Санкт-Петербурга, на возмещение расходов
в целях практического применения (внедрения) результатов интеллектуальной
деятельности

	Сведения о претенденте на получение субсидии:
1.	Полное и сокращенное наименование хозяйственного общества (включая организационно-правовую форму)
2.	Место нахождения (в соответствии с уставом)
3.	Фактическое место нахождения
4.	Наименование должности, Ф.И.О. руководителя
5.	Дата государственной регистрации
6.	Вуз/академический институт, с участием которого создано хозяйственное общество
7.	Результат интеллектуальной деятельности, право на использование которого внесено вузом/академическим институтом в уставный капитал хозяйственного общества
8.	Число сотрудников хозяйственного общества (чел.)
8.1	в том числе студентов, аспирантов, молодых ученых - сотрудников вузов или академических институтов (чел.)
9.	Приоритетное направление развития науки, технологии и техники в Российской Федерации, к которому относится проект, реализуемый хозяйственным обществом
10.	Критическая технология, к которой относится проект, реализуемый хозяйственным обществом
11.	Описание продукта (услуги), получаемого в результате применения (внедрения) результата интеллектуальной деятельности (не более 650 знаков)
12.	План мероприятий по применению (внедрению) результата интеллектуальной деятельности (не более 650 знаков)
13.	Размер запрашиваемой субсидии (руб.)

Перечень документов, прилагаемых к заявке:

(в соответствии с Извещением о проведении конкурсного отбора на предоставление в 2010 году субсидий по поддержке хозяйственных обществ, создаваемых вузами и академическими институтами, расположенными на территории Санкт-Петербурга, в целях возмещения затрат, связанных с практическим применением (внедрением) результатов интеллектуальной деятельности)

Контактная информация

Контактное лицо
Тел. рабочий
Тел. моб.
e-mail

Настоящим обязуемся в случае признания победителем конкурсного отбора ссылаться в рекламных, презентационных и иных материалах на финансовую поддержку Комитета по науке и высшей школе.

Настоящим подтверждаем отсутствие иных бюджетных ассигнований на возмещение затрат, на которые запрашивается субсидия.

Руководитель
(уполномоченное лицо)
		(подпись, Ф.И.О.)
М.П.