Приложение N 2. Акт выдачи дополнительных технических средств реабилитации инвалиду

Приложение N 2
к договору N _____ от __________
об организации работы по обеспечению
инвалидов дополнительными
техническими средствами реабилитации

Акт

выдачи дополнительных технических средств реабилитации инвалиду

к реестру N

от

"

"

201

г.

От:

(наименование поставщика дополнительного технического средства реабилитации (далее - ДТСР)

Кому:

(Фамилия, имя, отчество получателя ДТСР, дата рождения)

Адрес получателя ДТСР:

Паспорт получателя ДТСР:

N п/п

Наименование ДТСР(1)

Шифр ДТСР

Дата выдачи ДТСР

Стоимость ДТСР (руб.)

1

2

3

4

5

(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации)

М.П.

(Ф.И.О. получателя ДТСР)

(подпись получателя ДТСР)

_______________

(1) С учетом классификатора ДТСР, утвержденного Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга