Приложение 1. Наградной лист к присвоению звания "Почетный учитель Ленинградской области"

Информация об изменениях:

Законом Ленинградской области от 16 июля 2013 г. N 52-оз в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 сентября 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к областному закону
от 21 декабря 2010 года N 80-оз
(с изменениями от 16 июля 2013 г.)

(Форма)

Наградной лист к присвоению звания "Почетный учитель Ленинградской области"

1. Фамилия, имя, отчество

2. Должность, место работы

(точное наименование организации)

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

5. Образование

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание

7. Квалификационная категория (для педагогических работников)

8. Какими государственными наградами награжден(а), даты награждений

9. Общий стаж работы в системе образования Ленинградской области

10. Домашний адрес

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к присвоению звания "Почетный учитель Ленинградской области"
Сведения, указанные в пунктах 1 - 12, соответствуют данным трудовой книжки и паспорта.
Место печати
	(должность, подпись, фамилия, инициалы руководителя организации)