Приложение 2. Акт осмотра территории

Приложение 2
к Административному регламенту
исполнения Комитетом государственного
контроля природопользования
и экологической безопасности
государственной функции
по осуществлению государственного
регионального контроля и надзора
за использованием
и охраной водных объектов

[на бланке Комитета]

                                Акт N ___                          

                           осмотра территории

"____" _______ 20__                          Ленинградская область

Объект осмотра ____________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________

                            местонахождение

Составлен _________________________________________________________

               должность, Ф.И.О. лиц(а), составивших(его) акт

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

в присутствии _____________________________________________________

                     должность, Ф.И.О. присутствующего лица

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

при участии _______________________________________________________

Осмотр приведен в период с _____________ по ________________

                 В результате осмотра установлено:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Осмотр территорий проводился с применением ________________________

___________________________________________________________________

               указать применяемые способы фиксации

К настоящему акту прилагаются:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Государственный(е) инспектор(а) Ленинградской области по контролю

и надзору за использованием и охраной водных объектов:

____________________________   ____________________________

       Ф.И.О., должность                  подпись

____________________________   _____________________________

       Ф.И.О., должность                  подпись

Лица, участвующие в проверке:

____________________________   _____________________________

       Ф.И.О., должность                  подпись

____________________________   _____________________________

       Ф.И.О., должность                  подпись

Присутствующие лица:

____________________________   _____________________________

        Ф.И.О., должность                 подпись

____________________________   _____________________________

        Ф.И.О., должность                 подпись

Акт составлен в _____________ экземплярах на ___________ страницах.

1 экз. ___________________________________________________________

2 экз. ___________________________________________________________

3 экз. ___________________________________________________________

Копию настоящего акта получил(а)        "____" __________ 20__ г.

_________________________________________   _______________________

 Ф.И.О., должность лица, получившего акт          подпись

Акт выслан заказной корреспонденцией с уведомлением

                                          "___" _________ 20___ г.