Приложение N 4. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 4
к Административному регламенту
Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли
по предоставлению государственной
услуги выдачи (предоставления) лицензий

Заявление о предоставлении лицензии

Для юридического лица:

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное [наименование] юридического лица с указанием организационно-правовой формы:

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:

серия

N

Место нахождения юридического лица (из учредительного документа) (с указанием почтового индекса, района):

Место нахождения органов юридического лица, контактный телефон, факс, e-mail:

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия

номер

Выдан

(когда, кем)

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса, района) (указывается в соответствии с местом регистрации)

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений об индивидуальном

предпринимателе в ЕГРИП:

серия

N

Документ, подтверждающий постановку индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

серия

N

Контактный телефон, факс:

Лицензируемый вид деятельности (нужное подчеркнуть):
1. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов
2. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома черных металлов
Приложение N 1 к Заявлению - Перечень и характеристика объектов, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять заготовку, переработку и реализацию лома черных (цветных) металлов
Приложение N 2 к Заявлению - Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при осуществлении заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов
Приложение N 3 к Заявлению - Справка о наличии соответствующего материально-технического оснащения для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов
Приложение N 4 к Заявлению - Сведения о наличии средств радиационного контроля, метрологического обеспечения, обученных специалистов по радиационному контролю и контролю на взрывобезопасность для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов
Единоличный исполнительный орган юридического лица
(генеральный директор, президент и т.д.)				Подпись				Ф.И.О. (полностью)
				М.П.
либо уполномоченный представитель юридического лица
(основания представительства,				Подпись				Ф.И.О. (полностью)
дата и номер документа)
Индивидуальный предприниматель
					Подпись					Ф.И.О. (полностью)
либо уполномоченный представитель индивидуального предпринимателя
(основания представительства,			Подпись			Ф.И.О. (полностью)
дата и номер документа)