Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению

	В
		(наименование обучающей организации)

Заявление
(заполняется работником образования)
Я,
(Ф.И.О.)
паспортные данные
телефон и/или электронная почта для связи
								,
являющийся работником
		(место работы, рабочий адрес, телефон)
должность учитель/директор/зам. директора по
ненужное зачеркнуть или дополнить необходимое)
стаж (в должности, по которой проводится обучение ПК)
квалификация (по итогам последней аттестации с указанием даты)
преподаваемый предмет
		(для учителя)
прошу зачислить меня на образовательную программу
(указывается наименование, количество часов и модулей)
в рамках планового повышения квалификации по реестру заказа в 201_/201_ учебном году.
Выбираемая ОП ППК:

N модуля по реестру заказа Комитета по образованию	Раздел	Обучающая организация	Наименование программы

(заполняется заявителем)

Подпись работника

Подпись работодателя

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(М.П.)

"

"

"

"