Приложение N 3 к Административному регламенту. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячного пособия
на период отпуска по уходу за ребенком
до достижения возраста полутора лет

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Фамилия

Имя

и зарегистрировано

Отчество

под N

Зарегистрированной(ого) по месту жительства:

Индекс

Адрес

Специалист

тел.

Паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

Дата рождения заявителя

Место рождения

Заявление

Прошу назначить пособие по уходу за ребенком в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".

Сообщаю, что:

1. Фактически осуществляю уход за ребенком

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства)

2. Не работаю с

(указать, с какого периода)

3. Данное пособие в органах социальной защиты населения

(указать: если не получал -

- никто не назначал, я не получал; если получал - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства)

4. Родители родительских прав

(указать: лишены или не лишены - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)

5. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении

(указать: находится или не находится)

6. В браке

(указать: состою; не состою; вдова (вдовец); одинокая мать)

Отец (мать ребенка) не работает

(указать с какого периода)

"

"

200

г.

Подпись заявителя

Ф.И.О. члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства

Правильность сообщенных сведений подтверждаю. О смене места жительства любого члена семьи, изменении Ф.И.О., установлении отцовства, усыновлении, помещении ребенка на полное государственное обеспечение, назначение# над ребенком опекуна (попечителя) или других изменениях в семье, влекущих за собой прекращение выплаты, обязуюсь письменно сообщить в орган социальной защиты населения, выплачивающий пособие, не позднее чем в месячный срок. Согласно пункта# 36 раздела VI Положения о назначении и выплате государственных пособий гражданам, имеющим детей, ежемесячное пособие по уходу за ребенком оформляется только в случае неполучения заявителем пособия по безработице.
Ознакомлен(а)									.
				(подпись)
В случае назначения пособия по безработице обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения, выплачивающий пособие в месячный срок.
"		"			200		г.	Подпись заявителя