Приложение N 3. Примерная форма протокола об административном правонарушении в отношении физических и должностных лиц

Приложение N 3
к распоряжению администрации
от 1 февраля 2011 г. N 49-р

Примерная форма протокола
об административном правонарушении в отношении физических
и должностных лиц

Правительство Санкт-Петербурга Администрация Фрунзенского района Санкт-Петербурга

Протокол N _____об административном правонарушении

"

"

20

г.

Санкт-Петербург

(Дата составления)

Мною,

(Должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)

действующ ___ на основании распоряжения администрации Фрунзенского района Санкт-Петербурга от _____ 2011 N _____, в соответствии со ст. 28.1, 28.2 КоАП РФ составлен настоящий протокол в отношении гражданина(ки):

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

г. Место рождения

Место регистрации:

Место проживания: индекс

г.

ул.

дом

корпус

кв.

тел. дом.

тел. моб.

Место работы

(Для гражданина/должностного лица)

должность

тел.

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Место и время совершения административного правонарушения:

"

"

20

г. в

час.

мин.

Существо административного правонарушения:

(Краткая фабула)

то есть совершил(а) административное правонарушение, ответственность за которое предусмотрена пунктом ___ статьи ___ Закона Санкт-Петербурга от 12.05.2010 N 273-70 "Об административных правонарушениях в Санкт-Петербурге". Лицу, в отношении которого составлен протокол, разъяснены его права и обязанности в соответствии со статьей 51 Конституции РФ и пунктом 1 статьи 25.1 КоАП РФ. В соответствии с п. 1 ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

"

"

20

г.

(Ф.И.О., подпись)

Объяснения гражданина/должностного лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении

"

"

20

г.

(Ф.И.О., подпись)

Свидетели:

(Ф.И.О., адрес)

К протоколу прилагается:

Иные сведения, необходимые для разрешения дела:

Подпись лица, составившего протокол

дата

С протоколом ознакомлен(а), копия протокола вручена

(Дата, Ф.И.О., подпись лица, в отношении которого возбуждено дело, либо пометка об отказе от подписи протокола)