Приложение. Заявление

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 7 февраля 2011 года N 21-р

		Главе администрации
		района Санкт-Петербурга
		от
		паспорт серия:						N
		выдан:
		(Дата выдачи, кем выдан)
		(Адрес регистрации по месту жительства, домашний телефон)
Заявление
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 05.07.2006 N 372-49 "О ежемесячной доплате к трудовой пенсии по старости, пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Ленинграда (Санкт-Петербурга)" и Порядком установления и прекращения ежемесячных доплат к трудовой пенсии по старости, пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Ленинграда (Санкт-Петербурга), утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 26.12.2006 N 1604, прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии. Размер доплаты прошу исчислить по должности:
(Наименование должности)
Получаю пенсию		за счет средств
	(Вид пенсии)					(наименование выплачивающего органа)
Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в орган социальной защиты населения о назначении доплат к пенсии по другим основаниям, об изменении места жительства, гражданства и других обстоятельствах, влияющих на право и сроки получения ежемесячной доплаты к пенсии. Против проверки представленных сведений не возражаю. Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

Перечень представленных документов

N п/п		Наименование документа (заполняется заявителем)								Примечание
1
2
3
4
5
(Подпись заявителя)
"			"		201

Расписка-уведомление
Заявление и документы
(Ф.И.О.)
приняты "		"		201
и зарегистрированы в журнале учета заявлений N
(Должность сотрудника/ Подпись/Расшифровка подписи)
(Линия отреза)

Расписка-уведомление
Заявление и документы
(Ф.И.О.)
приняты "		"		201
и зарегистрированы в журнале учета заявлений N
(Должность сотрудника/ Подпись/Расшифровка подписи)