Приложение N 4. Форма заявки на предоставление в 2011 г. субсидии на возмещение затрат в связи с оказанием услуг

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по молодежной политике и взаимодействию
с общественными организациями
от 31 января 2011 г. N 11-р

Форма заявки на предоставление в 2011 году субсидии на возмещение затрат в связи с оказанием услуг
(указывается наименование субсидии)
1. Организация-заявитель (полное наименование юридического лица, ИНН):
2. Место нахождения организации-заявителя:
3. Год создания организации-заявителя:
4. Размер запрашиваемой субсидии:
5. Представители организации-заявителя:
		Ф.И.О.	Контактный телефон, факс, e-mail
	Руководитель
	Главный бухгалтер
Приложение - в соответствии с п.2.2 Порядка проведения конкурсных отборов на право получения в 2011 году субсидий на проведение мероприятий по профилактике правонарушений несовершеннолетних и молодежи в Санкт-Петербурге на ___ л. Дата заполнения заявки Подпись руководителя организации-заявителя Подпись главного бухгалтера организации-заявителя
М.П.
Дата представления заявки в Комитет по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями _____ _____ _____ (проставляется в момент представления заявки в Комитет по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями)