Приложение 2. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии на проведение праздничного мероприятия "Бал золотых медалистов" для награждённых золотой медалью "За особые успехи в учении" выпускников государственных общеобразовательных учреждений Санкт-Петербурга"

Приложение 2
к распоряжению
Комитета по образованию
от 4 мая 2011 года N 850-р

В Комитет по образованию

от

(указывается полное наименование претендента на получение субсидии)

Форма заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии на проведение праздничного мероприятия "Бал золотых медалистов" для награждённых золотой медалью "За особые успехи в учении" выпускников государственных общеобразовательных учреждений Санкт-Петербурга"

1. Претендент на получение субсидии - заявитель (полное наименование, ИНН)

2. Адреса претендента на получение субсидии -заявителя: 2.1. Юридический адрес 2.2. Фактический адрес местонахождения

3. Веб-сайт

4. Год создания организации-заявителя (государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя)

5. Размер запрашиваемой субсидии

6. Общий объем затрат на подготовку и проведение праздничного мероприятия

7. Творческая концепция праздничного мероприятия (с приложением сценарного плана, необходимых эскизов и документов). 8. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых при подготовке и проведении мероприятия:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

ИНН

Форма участия (предмет услуги)

Контактное лицо (должность)

Контактный телефон, факс, e-mail

9. Сведения о планируемом освещении мероприятия в средствах массовой информации в следующих формах (выбрать планируемую форму): - анонсирование и освещение мероприятия в новостном эфире; - прямая трансляция или трансляция в записи (при условии адаптированности мероприятия к телевизионной версии); - публикации в прессе; - публикации на лентах информационных агентств. 10. Сведения о представителях заявителя, ответственных за проведение мероприятия:

N п/п

Должность

Фамилия, имя, отчество

Контактный телефон, факс, e-mail

Опыт участия в проведении аналогичных мероприятий

1

Руководитель организации-заявителя

2

Главный бухгалтер организации-заявителя

3

Режиссер

11. Общий объем затрат на подготовку и проведение праздничного мероприятия (укрупненная сводная смета):

N п/п

Вид затрат

Возмещение за счет средств бюджета (тыс.руб.)

Внебюджетное финансирование

сумма (тыс.руб.)

источник финансирования

Итого

Приложение в соответствии с пунктом 3 Порядка проведения конкурсного отбора на право получения субсидии на проведение праздничного мероприятия, рассмотрения заявок и принятия решения о предоставлении субсидий на ___ л.

Дата заполнения заявки

Подпись руководителя организации-заявителя

Подпись главного бухгалтера организации-заявителя

М.П.

Дата представления заявки в Комитет по образованию

"

"

2011

г.

(проставляется в момент представления заявки в Комитет по образованию)