Приложение 3. Акт проверки использования и охраны водных объектов

Приложение 3
к распоряжению Комитета
от 31 мая 2010 года N 94-р

[На бланке Комитета]

Акт N _____ проверки использования и охраны водных объектов

"

"

20

г.

Санкт-Петербург

В соответствии с Водным кодексом Российской Федерации от 03.06.2006 N 74-ФЗ, постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.04.2004 N 530 "О Комитете по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности" и на основании:

Плана проведения мероприятий по контролю или на основании обращения, полученной информации, жалобы

должность, Ф.И.О. лиц(а)

в период с

по

провел(и)

мероприятия по контролю и надзору за использованием и

плановые или внеплановые

охраной водных объектов в отношении

тип, наименование, идентификатор проверяемого водного объекта

в присутствии

должность, Ф.И.О.

при участии

должность, Ф.И.О.

В результате проверки установлено:

Нарушения, выявленные при проверке:

К настоящему акту прилагаются:

Государственный(е) инспектор(ы) Санкт-Петербурга по контролю и надзору за использованием и охраной водных объектов:

Ф.И.О., должность

подпись

Ф.И.О., должность

подпись

Лица, участвующие в проверке:

Ф.И.О., должность

подпись

Ф.И.О., должность

подпись

Присутствующие лица:

Ф.И.О., должность

подпись

Ф.И.О., должность

подпись

Акт составлен в

экземплярах, на

страницах.

1 экз.

2 экз.

Копию настоящего акта получил(а):

"

"

20

г.

Ф.И.О., должность представителя юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

подпись

Акт выслан заказной корреспонденцией с уведомлением

"

"

20

г.