Приложение 19. Акт проверки соблюдения законодательства в области использования и охраны водных объектов

Приложение 19
к распоряжению Комитета
от 31 мая 2010 года N 94-р

[На бланке Комитета]

Акт N _____ проверки соблюдения законодательства в области использования и охраны водных объектов

"

"

20

г.

Санкт-Петербург

Физическое лицо

(Ф.И.О.)

Дата рождения:

Место рождения:

Место регистрации:

Место жительства:

тел.

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер, кем и когда выдан

В период с

по

Проведена проверка в отношении

Правовые основания проведения проверки:

Федеральный закон от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды", постановление Правительства Санкт-Петербурга от 06.04.2004 N 530 "О Комитете по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности", Водный кодекс Российской Федерации от 03.06.2006 N 74-ФЗ, Закон Санкт-Петербурга от 15.02.2007 N 60-13 "О разграничении полномочий органов государственной власти Санкт-Петербурга в области водных отношений на территории Санкт-Петербурга", постановление Правительства РФ от 25.12.2006 N 801 "Об утверждении Положения об осуществлении государственного контроля и надзора за использованием и охраной водных объектов", постановление Правительства РФ от 04.11.2006 N 640 "О критериях отнесения объектов к объектам, подлежащим федеральному государственному контролю и надзору за использованием и охраной водных объектов и региональному государственному контролю и надзору за использованием и охраной водных объектов"

(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)

Акт составлен: Комитетом по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией уведомления о проведении проверки, заверенной должностным лицом, проводившим проверку, ознакомлен: (заполняется при проведении выезда на место осуществления физическим лицом хозяйственной и иной деятельности с использованием водных объектов либо в границах водоохранных зон водных объектов)

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются)

(подпись)

(дата, время)

Вид проверки:

(плановая/внеплановая)

Лицо(а), уполномоченное(ые) на

проведение проверки:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

Лица, привлекаемые к проведению

проверки:

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки

присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) гражданина или его доверенного лица)

В ходе проведения проверки установлено:

Таким образом,

выявлены нарушения обязательных требований:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора):

(с указанием реквизитов выданных предписаний)

нарушений не выявлено

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) гражданина, его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Акт выслан заказной корреспонденцией с уведомлением

"

"

20

г.