Приложение 15. Акт проверки соблюдения законодательства в области использования и охраны водных объектов

Приложение 15
к распоряжению Комитета
от 31 мая 2010 года N 94-р

[На бланке Комитета]

Акт N _____ проверки соблюдения законодательства в области использования и охраны водных объектов

Санкт-Петербург

"

"

20

(Дата составления акта)

(Время составления акта)

"

"

20

г. по адресу:

(место проведения проверки)

На основании распоряжения Комитета по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности от "

"

20

N

(Ф.И.О., должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

Объект проверки:

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес юридический

(для юридических лиц)

(местонахождение, тел./факс)

Адрес фактический:

(для юридических лиц)

(местонахождение, тел./факс)

ОГРН:

ИНН:

КПП:

Руководитель: (для юридических лиц)

(должность, Ф.И.О.)

Место жительства индивидуального предпринимателя:

(адрес, тел.)

Место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя:

(адрес, тел.)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя:

Номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов малого или среднего

предпринимательства):

Продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

Комитетом по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки, заверенной должностным лицом, проводившим проверку, ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются)

(подпись)

(дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае, если проведение проверки согласовывалось с органом прокуратуры)

Вид проверки:

(плановая/внеплановая)

Форма проверки:

(документарная, выездная)

Лицо(а), уполномоченное(ые) на

проведение проверки:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

Лица, привлекаемые к проведению

проверки:

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки

присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки установлено:

Таким образом,

выявлены нарушения обязательных требований:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям:

(с указанием положений (нормативных) правовых актов)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора):

(с указанием реквизитов выданных предписаний)

нарушений не выявлено

Запись в Журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена:

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Акт выслан заказной корреспонденцией с уведомлением

"

"

20

г.