Приложение N 1. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение N 1
к Порядку отобрания на территории
муниципального образования Тихвинский
муниципальный район Ленинградской области
ребенка (детей) у родителей (одного из них)
или других лиц, на попечении которых он
находится, при непосредственной угрозе
жизни ребенка или его здоровью

Российская Федерация Администрация муниципального образования Тихвинский муниципальный район Ленинградской области

Комитет социальной защиты населения

Утверждаю Председатель комитета социальной защиты населения

О.Н.Большакова

6 микрорайон, дом 11 г.Тихвин, 187556 Тел./факс 8 (81367) 519-86 e-mail: tixszn@mail.ru

N

На N

от

Дата составления акта

"

"

20

года

Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования

"

"

20

года

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия

N

(когда и кем выдано)

паспорт

(когда и кем выдан)

место жительства

,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

,

место пребывания

.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

.

1.2. Отец

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

,

место пребывания

.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

.

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно

.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков

физического и (или) психического насилия над ребенком)

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.)

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.)

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие

развивающей и обучающей среды)

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в

домашних условиях, так и вне дома)

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка

.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)

.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает

,

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет

кв.м, состоит из

комнат,

размер каждой комнаты:

кв.м,

кв.м,

кв.м. на

этаже в

этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи

.

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д.

.

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию

:

(имеются/отсутствуют)

7.1.

7.2.

7.3.

и т.д.

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком

:

(имеются/отсутствуют)

8.1.

8.2.

8.3.

и т.д.

9. Дополнительные данные обследования

.

10. Выводы.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка

(фамилия, инициалы ребенка)

(отсутствует; имеется со стороны родителей,

одного из них, со стороны других членов семьи)

10.2. Родительское попечение над ребенком

(фамилия, инициалы ребенка)

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)

10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.)

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.)

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.)

.

Подпись лиц, проводивших обследование