Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии за счет средств бюджета Санкт-Петербурга на возмещение затрат на проведение аварийно восстановительных работ и подготовку к отопительному сезону

Приложение 1
к распоряжению Комитета по энергетике
и инженерному обеспечению
от 18 февраля 2011 года N 19

В Комитет по энергетике и инженерному обеспечению

Заявление от ____.____ .2011 года
на предоставление субсидии за счет средств бюджета Санкт-Петербурга
на возмещение затрат на проведение аварийно-восстановительных работ
и подготовку к отопительному сезону

1.	Наименование организации
2.	Юридический адрес
3.	Местонахождение
4.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты
5.	Банковские реквизиты
6.	Объект инженерно-энергетического обеспечения Санкт-Петербурга, включенный в перечень подлежащих аварийно-восстановительным работам объектов инженерно-энергетического обеспечения на 2011 год, утвержденный распоряжением Комитета по энергетике и инженерному обеспечению от 18.02.2011 N 18 "Об утверждении перечня подлежащих аварийно-восстановительным работам объектов инженерно-энергетического обеспечения на 2011 год"
7.	Предельный размер подлежащих возмещению затрат, утвержденный распоряжением Комитета по энергетике и инженерному обеспечению от 18.02.2011 N 18 "Об утверждении перечня подлежащих аварийно-восстановительным работам объектов инженерно-энергетического обеспечения на 2011 год" (тыс.руб.)
8.	Размер субсидии из бюджета Санкт-Петербурга (руб. коп.)

Руководитель организации		(Ф.И.О.)
	(подпись)
М.П.