Приложение N 4. Акт оказанных услуг "тревожная кнопка" к договору

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 11 февраля 2014 г. N 36-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к договору от ______ N______
(с изменениями от 11 февраля 2014 г.)

Акт N

оказанных услуг "тревожная кнопка" к договору

от

20

г. N

за период с

20

г. по

20

г.

г. Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Организация (наименование организации), именуемая в дальнейшем "Организация", в

лице

, с одной стороны и СПб ГКУ "Городской

информационно-расчетный центр", именуемое в дальнейшем "Горцентр", в лице

с другой стороны, составили настоящий акт о нижеследующем:

Организация предоставила специализированные услуги экстренной помощи "тревожная

кнопка" отдельным категориям граждан, проживающим в

районах

Санкт-Петербурга по направлениям на предоставление услуг "тревожная кнопка", выданным комплексными центрами социального обслуживания населения районов Санкт-Петербурга:

N реестра

Дата реестра

Наименование услуги

Количество обслуживаемых граждан (чел.)

Сумма за предоставленные услуги (руб.)

1

2

3

4

5

Итого

x

Выполненные работы по подключению

устройства "тревожная

кнопка" подтверждены реестрами граждан, заключивших договоры на оказание услуг

"тревожная кнопка" и получивших услуги "тревожная кнопка", N

от

20

г.,

N

от

20

г., утвержденными комплексными центрами

социального обслуживания населения

районов Санкт-Петербурга,

копиями актов выполненных работ по передаче устройства "тревожная кнопка", подписанными

Организацией и гражданином или его представителем, в количестве

шт.

Следует перечислению Организации за счет средств бюджета Санкт-Петербурга по целевой статье 5050528 "Расходы на предоставление дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка",

руб.

коп.

. НДС не облагается.

(сумма прописью)

Настоящий акт составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

Организация

Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Городской информационно-расчетный центр"

Директор (уполномоченное лицо)

М.П.

М.П.