Приложение N 4. Заключение о нуждаемости в услугах по социально-медицинскому уходу на дому

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 1 сентября 2017 г. N 515-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к распоряжению Комитета по
социальной политике Санкт-Петербурга
от 28 февраля 2011 г. N 39-р
(с изменениями от 28 декабря 2012 г., 19 декабря 2013 г.,
1 сентября 2017 г.)

Заключение о нуждаемости в услугах по социально-медицинскому уходу на дому

Дата проверки:

г.

Фамилия, имя, отчество гражданина

Адрес места жительства

Функциональные возможности гражданина

1. Способность передвигаться вне дома

Оценка в баллах

1. Выходит из дома самостоятельно

0,0

2. Выходит из дома только с сопровождающим

0,5

3. Не может выходить из дома по состоянию здоровья

1,0

2. Способность убирать квартиру

Оценка в баллах

1. Самостоятельно убирает квартиру (комнату)

0,0

2. Самостоятельно выполняет несложную работу по уборке квартиры (комнаты) (вытирает пыль, убирает вещи, моет посуду или убирает в раковину и др.)

0,5

3. Не в состоянии выполнять никакие работы по уборке квартиры (комнаты)

2,0

3. Способность осуществлять стирку

Оценка в баллах

1. Не нуждается в помощи при стирке белья и его развешивании

0,0

2. В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья

0,5

3. Самостоятельно закладывает белье в стиральную машину, но нуждается в помощи в развешивании белья

0,5

4. Не может выполнять действия, связанные со стиркой белья

1,0

4. Способность к приготовлению пищи

Оценка в баллах

1. Не нуждается в помощи при приготовлении пищи, справляется сам

0,0

2. Нуждается в помощи в процессе приготовления пищи

1,0

3. Не может самостоятельно готовить пищу по состоянию здоровья

2,0

5. Способность к передвижению по дому

Оценка в баллах

1. Самостоятельно передвигается по дому

0,0

2. Передвигается самостоятельно с помощью вспомогательного приспособления (трость, костыли, ходунки, опора)

0,0

3. Передвигается с помощью вспомогательного приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании

0,5

4. Передвигается с помощью кресло-коляски. Способен сам сесть в кресло-коляску и передвигаться на ней по дому

0,5

5. Пользуется кресло-коляской, но нуждается в помощи, чтобы сесть в кресло-коляску или передвигаться на ней по дому

1,0

6. Находится в лежачем положении, может самостоятельно сесть, передвинуться в пределах кровати

1,5

7. Находится в лежачем положении, с посторонней помощью может сесть, передвинуться в пределах кровати

2,0

8. Находится в лежачем положении, полностью недвижим

2,5

6. Падения в течение последних трех месяцев

Оценка в баллах

1. Не падает

0,0

2. Падает при ходьбе, но может встать самостоятельно

0,0

3. Иногда падает при ходьбе или передвижении на кресло-коляске (минимум три раза в последние три месяца) и не может встать без посторонней помощи

0,5

4. Падает при ходьбе или передвижении на кресло-коляске (минимум один раз в неделю) и не может встать без посторонней помощи

1,0

7. Способность к одеванию

Оценка в баллах

1. Одевается без посторонней помощи

0,0

2. Частично нуждается в помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц

0,5

3. Не может самостоятельно одеваться

1,0

8. Способность осуществлять личную гигиену

Оценка в баллах

1. Моется в душе (ванной) самостоятельно

0,0

2. Моется в душе (ванной) самостоятельно, но требуется присутствие другого человека в связи с плохой ориентацией, боязнью падения или замкнутого пространства; оказания небольшой помощи (содействие в перемещении в душ (ванну), получении воды нужной температуры, подаче полотенца, средств для мытья и др.)

0,5

3. Нуждается в содействии в перемещении в душ (ванну) и активной помощи при мытье (мытье головы, спины, рук, ног и т.д.)

1,0

4. Не может мыться в душе (ванной) и осуществлять личную гигиену в связи с тяжелым состоянием здоровья

2,0

9. Способность к приему пищи

Оценка в баллах

1. Ест и пьет без посторонней помощи

0,0

2. Нуждается в частичной помощи при приеме пищи и/или питье (подача и разогрев пищи, питья)

1,0

3. Нуждается в кормлении в связи с выраженным нарушением (отсутствием) функций рук (кистей)

1,5

4. Нуждается в кормлении в связи с полной неподвижностью

2,0

10. Способность к приему лекарственных препаратов

Оценка в баллах

1. Не нуждается в помощи

0,0

2. Нуждается в помощи для подготовки порций лекарственных препаратов

0,5

3. Не может самостоятельно принимать лекарственные препараты

1,5

11. Способность к отправлению естественных потребностей

Оценка в баллах

1. Контролирует отправление естественных потребностей, пользуется туалетом

0,0

2. Частично контролирует отправление естественных потребностей (страдает недержанием мочи), может поменять себе подгузник, может пользоваться туалетом

0,0

3. Контролирует отправление естественных потребностей, нуждается в сопровождении в туалет

0,5

4. Контролирует отправление естественных потребностей, при пользовании туалетом нуждается в посторонней помощи в передвижении, одевании, личной гигиене после отправления естественных потребностей

1,0

5. Не контролирует отправление естественных потребностей, не может пользоваться туалетом, полностью зависит от посторонней помощи

2,0

12. Потребность в постороннем присмотре

Оценка в баллах

1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один

0,0

2. Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека (не контролирует свои действия: оставляет включенными плиту, газ, воду и др.)

6,0

13. Состояние зрения

Оценка в баллах

1. Отсутствует нарушение функции зрения

0,0

2. Частичная потеря зрения

0,5

3. Полная потеря зрения

1,0

14. Состояние слуха

Оценка в баллах

1. Отсутствует нарушение функции слуха

0,0

2. Частичная потеря слуха

0,5

3. Полная потеря слуха

1,0

Дополнительная информация

1. Источники социальной помощи/ресурсы (члены семьи, другие лица или организации)

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

2. Иная информация

3. Суммарное количество баллов

4. Уровень функциональных возможностей*

_______________ * Уровень функциональных возможностей: А - не нуждается в помощи в доме - оценка от 0 до 3 баллов; Б - нуждается в помощи при выполнении некоторых необходимых повседневных действий - оценка от 3,25 до 11 баллов; В - нуждается в помощи при выполнении большинства необходимых повседневных действий (нуждается в услугах по социально-медицинскому уходу на дому) - оценка от 11,25 баллов и выше. Соответствие уровня функциональных возможностей набору (модулю) услуг по социально-медицинскому уходу на дому: от 11,25 до 16 баллов - 4-часовой (набор) модуль услуг по социально-медицинскому уходу на дому, от 16 до 21 балла - 8-часовой набор (модуль) услуг по социально-медицинскому уходу на дому, свыше 21 балла - 12-часовой (набор) модуль услуг по социально-медицинскому уходу на дому на период (не более 3 месяцев) до помещения в стационарное учреждение социального обслуживания.

Диагностику провели:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Примечание.

Отчество указывается при его наличии