Приложение N 1. Заявление об изменении набора (модуля) услуг по социально-медицинскому уходу на дому

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 1 сентября 2017 г. N 515-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к распоряжению Комитета по
социальной политике Санкт-Петербурга
от 28 февраля 2011 г. N 39-р
(с изменениями от 3 августа 2012 г., 19 декабря 2013 г.,
1 сентября 2017 г.)

                                  Директору Комплексного центра

                                  социального обслуживания населения

                                  __________ района Санкт-Петербурга

                                  от_______________________________,

                                  (фамилия имя, отчество' полностью)

                                  адрес регистрации по месту

                                  жительства:

                                  __________________________________

                                       (почтовый индекс к адрес)

                                  адрес фактического проживания: ___

                                  __________________________________

                                      (почтовый индекс и адрес)

                                  номер телефона ___________________

                                               (домашний, мобильный)

                                  документ, удостоверяющий личность,

                                  __________________________________

                                            (вид документа)

                                  серия ____________ N______________

                                  дата выдачи ______________________

                                  кем выдан_________________________

                               Заявление 

      об изменении набора (модуля) услуг по социально-медицинскому

                             уходу на дому

   Прошу изменить набор (модуль) услуг по социально-медицинскому

уходу на дому, установленный мне в соответствии с Законом

Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 719-166 "О дополнительных мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию

расходов, связанных с предоставлением услуг по

социально-медицинскому уходу на дому" (далее - Закон N 719-166),

с____часового на______часовой.

   К заявлению прилагаю следующие документы в соответствии с

распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

от 28.02.2011 N 39-р "О реализации постановления Правительства

Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163":

   1._______________________________________________________________

   2._______________________________________________________________

   3._______________________________________________________________

   4._______________________________________________________________

   5._______________________________________________________________

   Представленные документы на бумажном носителе после копирования

возвращены.

   Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.

   Предупрежден(а) об ответственности за предоставление

недостоверных сведений.

   Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю.

   С порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки

отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с

предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому,

утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга

от 11.02.2011 N 163 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга

"О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением

услуг по социально-медицинскому уходу на дому", ознакомлен(а).

"__" ___________ 20__ г. _________________ _________________________

                         подпись заявителя    расшифровка подписи

                    (представителя заявителя)

Примечание.

*Отчество указывается при его наличии

--------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

      о принятии заявления об изменении набора (модуля) услуг по

                   социально-медицинскому уходу на дому

Заявление и документы________________________________________приняты

                            (фамилия, имя, отчество*)

___________________________  _________ _________________ ___________

(должность лица, принявшего   (дата)   (зарегистрировано  (подпись)

         документы)                         под N)

Документы принял______________            ______________________

                                          (расшифровка подписи)

Примечание.

* Отчество указывается при его наличии