Приложение N 6. Заключение об определении набора (модуля) услуг по социально-медицинскому уходу на дому, необходимых для оказания гражданину

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 1 сентября 2017 г. N 515-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к распоряжению Комитета по
социальной политике Санкт-Петербурга
от 28 февраля 2011 г. N 39-р
(с изменениями от 3 августа, 28 декабря 2012 г.,
19 декабря 2013 г., 1 сентября 2017 г.)

Заключение об определении набора (модуля) услуг по социально-медицинскому уходу на дому, необходимых для оказания гражданину

Ф.И.О.

Адрес места проживания

Заключение обследования социально-бытового положения

(Ф.И.О. гражданина)

(информация, указанная в пункте 15 акта обследования социально-бытового положения)

Заключение о нуждаемости в услугах по социально-медицинскому уходу на дому

(информация, указанная в пунктах 3 и 4 заключения о нуждаемости в услугах по социально-медицинскому уходу на дому)

Определен набор (модуль) услуг по социально-медицинскому уходу на дому:

часов.

График предоставления услуг по социально-медицинскому уходу на дому*:

Срок предоставления услуг по социально-медицинскому уходу на дому:

Члены Комиссии:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Директор комплексного центра социального обслуживания населения

района Санкт-Петербурга:

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

года

_______________

* Возможны варианты: - ежедневно; - каждый рабочий день; - указываются конкретные дни недели

Примечание.

Отчество указывается при его наличии