Приложение N 2. Реестр граждан, заключивших договоры на предоставление услуг по социально-медицинскому уходу на дому и получивших услуги по социально-медицинскому уходу на дому

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 19 декабря 2013 г. N 405-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к договору
от _____ 20_ года N ___
(с изменениями от 3 августа 2012 г., 19 декабря 2013 г.)

Реестр N

от 20

г.

граждан, заключивших договоры на предоставление услуг по социально-медицинскому уходу на дому и получивших услуги по социально-медицинскому уходу на дому

с

по

в

(наименование организации)

в соответствии с договором N

от

20

г.

N п/п

Ф.И.О. гражданина

Документ, удостов. личность гражданина, серия, N

Дата рождения

Адрес места жительства гражданина, район

Статус гражданина

Код льготной категории

Номер и дата выдачи направления

Номер и дата договора

Код модуля услуг по соц.-мед. уходу на дому

Кол-во часов в месяц

Дата

Стоимость оказанных услуг по соц-мед. уходу на дому (руб.)

N акта выполненных работ

начала предоставления услуг по соц.-мед. уходу на дому

окончания предоставления услуг по соц.-мед. уходу на дому

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

и

12

13

14

15

Итого

Итого:

руб.

(сумма прописью)

Руководитель

Согласовано:

Руководитель (заместитель) Горцентра

(наименование Организации)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер Горцентра

(Подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

М.П.

Дата

Дата

Утверждено:

Директор комплексного центра социального обслуживания

населения

района Санкт-Петербурга

(подпись)

(расшифровка подписи)