Приложение. Договор о финансировании медицинской помощи сверх базовой программы обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования в Ленинградской области на 2011 г.

Приложение к Порядку...

(Форма)

Договор о финансировании медицинской помощи сверх базовой программы обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования в Ленинградской области на 2011 год

"

"

20

г.

(место заключения)

(дата заключения)

,

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

именуемый в дальнейшем Фонд, в лице

,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, с одной стороны, и

(полное наименование государственного (муниципального) учреждения здравоохранения субъекта

,

Российской Федерации)

именуемое в дальнейшем Учреждение, в лице

,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании

,

с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем.

I. Предмет Договора

Предметом настоящего Договора является финансирование медицинской помощи сверх базовой программы обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования в Ленинградской области на 2011 год по выполнению государственного (муниципального) задания медицинскими учреждениями и другими медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области на 2011 год сверх базовой программы обязательного медицинского страхования.

II. Обязанности Сторон и порядок расчетов

1. Фонд: ежемесячно, до 30-го числа текущего месяца перечисляет денежные средства Учреждению, имеющему лицензию на право оказания видов медицинской помощи, указанных в приложении к настоящему Договору, являющемуся неотъемлемой частью настоящего Договора; перечисляет денежные средства Учреждению в объеме полученных средств пропорционально государственным (муниципальным) заданиям согласно приложению к настоящему Договору, являющемуся неотъемлемой частью настоящего Договора; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии; осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Учреждением в объеме и на условиях, которые установлены Территориальной программой обязательного медицинского страхования в Ленинградской области на 2011 год в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 2. Учреждение: ведет отдельный аналитический учет полученных средств; использует перечисленные Фондом средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора; ежеквартально представляют в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области отчетность по формам федерального статистического наблюдения N 14-Ф "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими учреждениями" и N 14-Мед "Сведения о работе медицинских учреждений в системе ОМС"; ежеквартально осуществляет сверку расчетов; создает условия для осуществления Фондом проверки деятельности Учреждения по исполнению настоящего Договора.

III. Уведомления и сообщения

1. Все уведомления и сообщения, связанные с исполнением настоящего Договора, должны направляться в письменной форме. 2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.

IV. Срок действия Договора

Настоящий Договор вступает в силу с

"

"

20

года

и действует по

"

"

20

года.

V. Прочие условия Договора

1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры по выполнению положений настоящего Договора рассматриваются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Фонда.

VI. Реквизиты Сторон

Фонд:

Учреждение:

(банковские реквизиты)

(банковские реквизиты)

М.П.

М.П.

(юридический адрес)

(юридический адрес)

"

"

20

года

"

"

20

года

VII. Подписи Сторон

От Фонда:

От Учреждения:

(подпись должностного лица)

(подпись должностного лица)