Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий для жителей Пушкинского района Санкт-Петербурга

Приложение
к Порядку проведения конкурсного
отбора на право получения субсидий
на издание и распространение
районных периодических печатных
изданий для жителей Пушкинского
района Санкт-Петербурга

В администрацию Пушкинского района Санкт-Петербурга

от

(указывается полное наименование организации - претендента на получение субсидии)

Регистрационный номер в журнале заявок

Дата и время регистрации заявки

Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий для жителей Пушкинского района Санкт-Петербурга

1. Название районного периодического печатного издания, номер и серия свидетельства о регистрации средства массовой информации:

2. Распространение периодического печатного издания, указанного в

пункте 1 настоящей заявки:

3. Размер запрашиваемой субсидии (тыс. руб.)

4. Полное наименование организации, индивидуального предпринимателя:

(в соответствии с учредительными документами)

5. Ф. И. О. и должность руководителя организации

(индивидуального предпринимателя, Ф. И. О. физического лица, контактный телефон, факс, e-mail)

6. Местонахождение и фактический адрес организации:

(индивидуального предпринимателя, физического лица)

7. Электронный адрес сайта организации в Интернете:

8. Тел./факс/e-mail организации

(индивидуального предпринимателя, физического лица)

9. Ф. И. О. и телефон главного бухгалтера (сотрудника), ответственного за

подготовку отчетности:

10. Ф. И. О., телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за подготовку каждого из выпусков районного периодического печатного

издания:

12. К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

(указываются документы, представляемые в администрацию Пушкинского района Санкт-Петербурга согласно пункту 5 Порядка проведения конкурсного отбора на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий, утвержденного распоряжением администрации Пушкинского района Санкт-Петербурга от _________ N _______)

Всего: на

листах

Дата заполнения заявки

Подпись руководителя организации (индивидуального предпринимателя, физического лица)

Подпись главного бухгалтера организации

М.П.