Приложение 4. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии на проведение фестиваля, конкурса

Приложение 4
к распоряжению
Комитета по культуре
от 28 февраля 2011 г. N 83

Форма заявки
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии на проведение
фестиваля, конкурса

1. Название фестиваля, конкурса:

N

2. Направление (выбрать одно): - 2.1. Музыкальное искусство; - 2.2. Театральное искусство; - 2.3. Пластическое искусство (балет, танец и др.); - 2.4. Аудиовизуальное искусство (искусство кино, звукозаписи и др.); - 2.5. Музейное и библиотечное дело; - 2.6. Народное и этническое искусство; - 2.7. Изобразительное искусство; - 2.8. Смешанные жанры

3. Заявитель (полное наименование организации-заявителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица):

4. Место нахождения организации-заявителя/место регистрации и место фактического проживания индивидуального предпринимателя/физического лица:

5. Веб-сайт:

6. Резюме фестиваля, конкурса (не более 0,5 стр.) (краткая характеристика, место и срок проведения):

7. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

8. Общий объем затрат на подготовку и проведение фестиваля, конкурса:

9. Лица, ответственные за проведение фестиваля, конкурса (для организаций):

Ф.И.О.

Контактный телефон, факс, e-mail

Опыт участия в проведении аналогичных фестивалей, конкурсов

Руководитель организации-заявителя

Главный бухгалтер организации-заявителя

10. Подробное описание фестиваля, конкурса, в том числе: 10.1. Описание задач, решаемых в рамках фестиваля, конкурса; афиша фестиваля, конкурса; сведения о целевой аудитории фестиваля, конкурса; предполагаемая заполняемость залов, ожидаемое число зрителей (посетителей); характеристика участников фестиваля, конкурса; маркетинговая стратегия при проведении фестиваля, конкурса; ожидаемые результаты проведения фестиваля, конкурса, способы контроля и оценки достижения ожидаемых результатов. 10.2. Календарный план-график подготовки и проведения фестиваля, конкурса.

Этап

Наименование мероприятия

Сроки

Дата окончания фестиваля, конкурса ________. 10.3. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для подготовки и проведения фестиваля, конкурса:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

Форма участия

Контактное лицо (должность)

Контактный телефон, факс, e-mail

10.4. Планируемая информационная поддержка фестиваля, конкурса:

Вид информационной деятельности

Количество информационных носителей

Сроки

11. Общий объем затрат на подготовку и проведение фестиваля, конкурса (подробная сводная смета):

N п/п

Вид затрат

Возмещение за счет средств бюджета (тыс.руб.)

Внебюджетное финансирование (тыс.руб.)

Бюджет Санкт-Петербурга

Бюджет других уровней

Сумма

Источник финансирования

Итого

Дата заполнения заявки Подпись руководителя организации-заявителя/индивидуального предпринимателя/физического лица Подпись главного бухгалтера организации-заявителя М.П. Дата представления заявки в Комитет по культуре ___ ________ _____ (проставляется в момент представления заявки в Комитет по культуре)