Приложение 5. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии на осуществление проекта в области культуры и искусства

Приложение 5
к распоряжению
Комитета по культуре
от 28 февраля 2011 г. N 83

Форма заявки
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии на осуществление
проекта в области культуры и искусства

1. Название проекта в области культуры и искусства:

N

2. Направление (выбрать одно): - 2.1. Создание новых произведений различных видов индивидуального и коллективного творчества; - 2.2. Поддержка новаторских, экспериментальных направлений в искусстве; - 2.3. Пропаганда традиций и достижений петербургской и российской культуры; - 2.4. Создание культурно-образовательных программ для семейной, детской и молодежной аудитории; - 2.5. Выявление, поддержка и продвижение одаренных детей и творческой молодежи; - 2.6. Подготовка и проведение мероприятий для категорий населения, нуждающихся в социальной поддержке; - 2.7. Повышение качества обслуживания посетителей, внедрение новых форм работы с посетителями, привлечение новых аудиторий; - 2.8. Сохранение и развитие народного и любительского творчества; - 2.9. Сохранение и поддержка культуры и традиций этнических сообществ и национальных образований Санкт-Петербурга; - 2.10. Совершенствование управленческой деятельности в области культуры и искусства; - 2.11. Осуществление рекламно-информационной деятельности в сфере культуры; - 2.12. Осуществление научно-методических разработок в сфере культуры

3. Заявитель (полное наименование организации-заявителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица):

4. Место нахождения организации-заявителя/место регистрации и место фактического проживания индивидуального предпринимателя, физического лица:

5. Веб-сайт:

6. Резюме проекта в области культуры и искусства (не более 0,5 стр.) (краткая характеристика, место и срок проведения):

7. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

8. Общий объем затрат на реализацию проекта в области культуры и искусства:

9. Лица, ответственные за проведение проекта в области культуры и искусства (для организаций):

Ф.И.О.

Контактный телефон, факс, e-mail

Опыт участия в проведении аналогичных проектов в области культуры и искусства

Руководитель организации-заявителя

Главный бухгалтер организации-заявителя

10. Подробное описание проекта в области культуры и искусства, в том числе: 10.1. Описание целей и задач проекта в области культуры и искусства; описание целевой аудитории проекта в области культуры и искусства; характеристика участников проекта в области культуры и искусства; ожидаемое число потребителей культурных услуг (зрителей, слушателей, посетителей и т.д.) в рамках проекта в области культуры и искусства; обоснование инновационности проекта в области культуры и искусства; маркетинговая стратегия при реализации проекта в области культуры и искусства; ожидаемые результаты проекта в области культуры и искусства, предлагаемые способы контроля и оценки достижения ожидаемых результатов, обоснование устойчивости результатов проекта в области культуры и искусства по окончании его реализации. 10.2. Календарный план-график разработки и реализации проекта в области культуры и искусства:

Этап

Наименование мероприятия

Сроки

Дата завершения реализации проекта в области культуры и искусства ______. 10.3. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для реализации проекта в области культуры и искусства:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

Форма участия

Контактное лицо (должность)

Контактный телефон, факс, e-mail

10.4. Планируемая информационная поддержка проекта в области культуры и искусства:

Вид информационной деятельности

Количество информационных носителей

Сроки

11. Общий объем затрат на реализацию проекта в области культуры и искусства (подробная сводная смета):

N п/п

Вид затрат

Возмещение за счет средств бюджета (тыс.руб.)

Внебюджетное финансирование (тыс.руб.)

Бюджет Санкт-Петербурга

Бюджет других уровней

Сумма

Источник финансирования

Итого

Дата заполнения заявки Подпись руководителя организации-заявителя/индивидуального предпринимателя/физического лица Подпись главного бухгалтера организации-заявителя М.П. Дата представления заявки в Комитет по культуре __ ________ _____ (проставляется в момент представления заявки в Комитет по культуре)