Приложение 12. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии негосударственному театру на возмещение затрат по постановке и показу спектакля (спектаклей)

Приложение 12
к распоряжению
Комитета по культуре
от 28 февраля 2011 г. N 83

Форма заявки
на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии негосударственному
театру на возмещение затрат по постановке и показу спектакля (спектаклей)

N

1. Заявитель (полное наименование организации-заявителя)

2. Место нахождения организации-заявителя:

3. Веб-сайт

4. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга

5. Название спектакля (спектаклей), на постановку и показ которого(ых) запрашиваются средства бюджета Санкт-Петербурга, с указанием автора(ов) и постановочной группы

6. Руководство театра:

Ф.И.О. (полностью)

Контактный телефон, факс, e-mail

Опыт работы в сфере театрального искусства

Руководитель организации-заявителя

Главный бухгалтер организации-заявителя

Художественный руководитель театра

7. Текущий репертуар театра в 2009-2010 годах:

N п/п

Автор, название

Жанр

Целевая аудитория

Режиссер-постановщик

Дата премьеры

Количество спектаклей в Санкт-Петербурге в 2009 г.

Количество спектаклей в Санкт-Петербурге в 2010 г.

8. Новые спектакли театра, поставленные в 2009-2010 годах:

N п/п

Автор, название

Жанр

Целевая аудитория

Режиссер-постановщик

Дата премьеры

9. План постановок новых спектаклей на 2011-2013 годы:

N п/п

Автор, название

Жанр

Целевая аудитория

Режиссер-постановщик

Сроки выпуска (для 2011 г. - квартал, для 2012-2013 гг. - год)

10. План показа спектакля (спектаклей) в Санкт-Петербурге в 2011 году: 10.1. Название спектакля (спектаклей) с указанием ориентировочного количества показов в Санкт-Петербурге в течение года. 10.2. Перечень сценических площадок в Санкт-Петербурге, на которых предполагается показ, с указанием количества зрительских мест. 10.3. График показа спектакля (спектаклей) в Санкт-Петербурге (месяц и количество спектаклей, если известны точные даты и места показов - указать). 11. Подробная сводная смета затрат на постановку и показ спектакля (спектаклей):

N п/п

Название спектакля, вид затрат

Возмещение за счет средств бюджета (тыс.руб.)

Внебюджетное финансирование (тыс.руб.)

Бюджет Санкт-Петербурга

Бюджет других уровней

Сумма

Источник финансирования

Итого

Дата заполнения заявки Подпись руководителя организации-заявителя Подпись главного бухгалтера организации-заявителя М.П. Дата представления заявки в Комитет по культуре ____ ____ ____