Приложение N 2. Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 2

к приказу Комитета

экономического развития,

промышленной политики

и торговли

от 8 августа 2007 г. N 92-п

Форма
заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии

В Лицензионное управление

Комитета экономического развития,

промышленной политики и торговли

Исх. N _________________

от "__" ______ 200___ года

Вх. N __________________

от "__" ______ 200___ года

Заявление
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии

Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица (организации):
ОГРН	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ
_________________________________	Серия __________ N _______________
ИНН	Данные документа о постановке соискателя Лицензии на учет в налоговом органе
_________________________________	Серия __________ N _______________
Местонахождение (из Устава) (с указанием почтового индекса, района):
Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной дирекции) и контактные телефон, факс, e-mail: _____________________________________
Наименование банка: ________________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке: _______________________________________

Лицензируемый вид деятельности, на который была выдана лицензия (нужное подчеркнуть):

Розничная продажа алкогольной продукции:

- с содержанием этилового спирта не более 15 процентов объема готовой продукции;

- всех видов, кроме этилового спирта.

Лицензия:

Серия _______________, N ______________, рег. N ____________

Дата выдачи: ____________ Срок действия: с _________ до __________

Наименование органа, выдавшего лицензию:

Основание переоформления лицензии:

*Приложение 1 - Перечень мест нахождения обособленных подразделений, вновь вносимых в лицензию, в которых лицензиат будет осуществлять розничную продажу алкогольной продукции.

либо

*Приложение 2 - Перечень мест нахождения обособленных подразделений, указанных в лицензии, которые лицензиат не намерен использовать для осуществления розничной продажи алкогольной продукции.

Руководитель организации (с указанием должности имеющего право подписи лица в соответствии с учредительными документами)
	Подпись		Ф.И.О. (полностью)
	М.П.
либо представитель, ответственный за ведение дел в Комитете экономического развития, промышленной политики и торговли, с указанием оснований представительства (доверенность, с указанием даты и номера)
	Подпись		Ф.И.О. (полностью)

________________

*заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений, связанное с их дополнением.

*заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии мест нахождения обособленных подразделений, связанное с их исключением.