Приложение 1

Приложение 1
к Порядку оформления и контроля
за реализацией единых социальных
проездных билетов на основе
бесконтактных электронных пластиковых карт
в Ленинградской области

В
	(наименование уполномоченного органа)
от
		(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Адрес:
Тел. (813)
Соц. категория:
Заявление
Прошу выдать единый социальный проездной билет на основе бесконтактной электронной пластиковой карты для льготного проезда на автомобильном пассажирском транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения в соответствии с постановлением правительства Ленинградской области от 23.12.2005 N 333. Мною предъявлены документы:

N п/п	Наименование документа				Количество (шт.)
1	Паспорт серия	номер
2	Удостоверение (свидетельство) о праве на ЕСПБ номер			серия
3	Пенсионное удостоверение N		Кем выдан
4
5

С порядком использования единых социальных проездных билетов (ЕСПБ) ознакомлен(а). Обязуюсь: - предъявлять ЕСПБ, паспорт и документ, подтверждающий право на предоставление льготы при контроле оплаты проезда в автобусах общего пользования; - бережно хранить выданный ЕСПБ, не допускать передачи (продажи) его другому лицу, утери и порчи билета; - при утрате билета незамедлительно сообщить любым способом (лично, по телефону, факсом, по почте) в уполномоченный орган по месту жительства. Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения мер социальной поддержки, различного вида выплат в соответствии с федеральным и областным законодательством.

"

"

20

года

(подпись заявителя)

Заявление принято

и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений

о выдаче единых социальных проездных билетов за N

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление о разрешении выдачи единого социального проездного билета
Гр.			адрес
	(Ф.И.О. заявителя)
Предупрежден о необходимости информирования уполномоченного органа об обстоятельствах, влияющих на право предоставления льготного проезда на автомобильном пассажирском транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения.
С порядком использования ЕСПБ ознакомлен(а)
					(подпись)
Заявление принято			и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений
о выдаче единых социальных проездных билетов за N
							(подпись специалиста)