Приложение. Заявление о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 14 марта 2011 г. N  58-р

В администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

Заявление о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

Прошу предоставить путевку на оздоровительный отдых в Санкт-Петербургское государственное учреждение по оздоровительному отдыху и санаторно-курортному лечению "Пансионат "Заря" (далее - пансионат) в соответствии со статьей

Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79

(номер статьи)

"О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге".

К заявлению представлены (нужное отметить и дополнить):

паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя

(наименование и реквизиты документа)

документ, подтверждающий принадлежность к категории, указанной в статьях 3 или 5 Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79 "О мерах социальной

поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге"

(наименование и реквизиты документа)

справка о постановке на учет в Санкт-Петербургском государственном учреждении "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (для граждан без определенного места жительства); документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя

(при подаче документов представителем заявителя)

(наименование и реквизиты документа)

.

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. Мне разъяснено, что: в случае невозможности заезда в пансионат в срок, указанный в путевке,

путевка должна быть возвращена в администрацию

(наименование района)

района Санкт- Петербурга;

обратный талон к путевке с отметкой пансионата о фактическом сроке

пребывания в пансионате необходимо представить в администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга в течение 10 рабочих дней с даты окончания срока пребывания в пансионате.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

,

(Фамилия, имя, отчество полностью)

серия

N

выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

,

(кем и когда)

проживающий(ая) по адресу

,

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер. Антоненко, д. 6, Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку

х

моих персональных данных,

персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - Представляемого):

,

(Фамилия, имя, отчество полностью)

серия

N

выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

,

(кем и когда)

проживающий(ая) по адресу

,

а именно, совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне (Представляемому) государственных услуг и мер социальной поддержки. Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о Представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы, и иная информация, относящаяся к моей личности (личности Представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - "Персональные данные"). В случае, если Персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг. В случае, если Персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва С