Приложение 3. Форма представления кандидата на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга "Молодежная премия Санкт-Петербурга в области художественного творчества"

Приложение 3
к распоряжению
Комитета по культуре
от 10 марта 2011 г. N 115

Форма представления кандидата на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга "Молодежная премия Санкт-Петербурга в области художественного творчества"

Полное наименование организации, выдвигающей кандидата на соискание премии:

Номинация, в которой выдвигается кандидат на соискание премии:

Фамилия, имя, отчество кандидата на соискание премии (членов творческого

коллектива):

Дата рождения кандидата на соискание премии (членов творческого коллектива):

Образование кандидата на соискание премии (членов творческого коллектива):

Ученая степень, ученое звание кандидата на соискание премии (членов творческого

коллектива):

Текущая деятельность кандидата на соискание премии (членов творческого коллектива)

(место работы, должность/место учебы):

Стаж работы кандидата на соискание премии (членов творческого коллектива) (для

работающих граждан):

Адрес проживания кандидата на соискание премии (руководителя или членов

творческого коллектива):

Контактный телефон кандидата на соискание премии (руководителя или членов

творческого коллектива):

Электронная почта, факс кандидата на соискание премии (руководителя или членов

творческого коллектива):

Руководитель организации

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

года