Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии в 2011 году на издание и распространение районных периодических печатных изданий, предусмотренных администрации Кировского района Санкт-Петербурга

Приложение
к Порядку проведения конкурсного отбора
на право получения субсидий на издание
и распространение районных периодических
печатных изданий для жителей
Кировского района Санкт-Петербурга

					В администрацию Кировского района Санкт-Петербурга
					от
					(указывается наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)
Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения субсидий в 2011 году на издание и распространение районных периодических печатных изданий, предусмотренных администрации Кировского района Санкт-Петербурга
от
(наименование организации, индивидуального предпринимателя, физического лица)
1. Название районного периодического печатного издания, номер и серия свидетельства о регистрации средства массовой информации:
2. Название района Санкт-Петербурга, для жителей которого предполагается издание и распространение периодического печатного издания, указанного в пункте N 1 настоящей заявки:
3. Запрашиваемая сумма:
4. Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя):
5. Ф.И.О. и должность руководителя организации (индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица), контактный телефон, факс, e-mail:
6. Местонахождение и фактический адрес организации (индивидуального предпринимателя, физического лица):
7. Тел./факс/е-mail организации (индивидуального предпринимателя, физического лица):
8. Реквизиты организации (индивидуального предпринимателя, физического лица):
9. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера (сотрудника), ответственного за подготовку отчетности:
10. Ф.И.О, телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за подготовку каждого из выпусков районного периодического печатного издания:
11. К настоящей заявке прилагаются следующие документы:
(указываются документы и материалы, представляемые в администрацию Кировского района Санкт-Петербурга в соответствии [с] Перечнем документов и материалов, представляемых для участия в конкурсном отборе на право получения субсидий на издание и распространение районных периодических печатных изданий, предусмотренных администрации Кировского района Санкт-Петербурга, утвержденным распоряжением администрации Кировского района Санкт-Петербурга от ____________ N _____)
Всего: на			листах.
Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации:
Дата заполнения заявки:
Подпись руководителя организации:
Подпись главного бухгалтера организации:
Объем заполненной заявки не должен превышать трех страниц. При заполнении данной формы с помощью компьютера форма заявки повторяется точно и полностью.