Приложение. Заявление для выплаты премии Правительства Санкт-Петербурга за выдающиеся научные результаты в области науки и техники

Приложение
к Порядку выплаты премий
Правительства Санкт-Петербурга за
выдающиеся научные результаты
в области науки и техники

В Комитет по науке и высшей школе

от

(фамилия, имя, отчество лауреата)

(должность лауреата с указанием полного наименования организации, в которой он работает)

Заявление для выплаты премии Правительства Санкт-Петербурга за выдающиеся научные результаты в области науки и техники

Прошу осуществить выплату присужденной мне в 20__ году премии Правительства Санкт-Петербурга за выдающиеся научные результаты в области науки и техники по следующим реквизитам:

(банковские реквизиты получателя либо реквизиты отделения федеральной почтовой связи)

Паспортные данные:

(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

Адрес места жительства (регистрации):

(почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

Дата рождения:

(число, месяц, год)

ИНН:

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

20

г.