Приложение. Заявление о предоставлении экстренной социальной помощи жителям Санкт-Петербурга

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 28 октября 2011 г. N 257-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 31 марта 2011 г. N 71-р
(с изменениями от 28 октября 2011 г.)

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

,

(Фамилия, имя, отчество полностью)

адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс и адрес)

адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес)

номер телефона

(домашний, мобильный)

документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление о предоставлении экстренной социальной помощи жителям Санкт-Петербурга

Прошу оказать мне (моей семье) экстренную социальную помощь в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.09.2003 N 545-83 "Об оказании жителям Санкт-Петербурга экстренной социальной помощи" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.04.2004 N 645 "Об утверждении порядка предоставления экстренной социальной помощи жителям Санкт-Петербурга" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга N 645) в связи

(указать вид помощи, описать кризисную ситуацию)

Моя семья состоит из

человек

Сведения о членах семьи

К заявлению представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга N 645 в количестве ___ штук (перечислить):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Представленные документы после копирования возвращены

Денежные средства прошу перечислить:

1) в кредитную организацию

(реквизиты кредитной организации и номер лицевого счета)

2) через отделение федеральной почтовой связи

(реквизиты отделения федеральной почтовой связи по месту жительства)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений не возражаю. С порядком назначения экстренной социальной помощи ознакомлен(а). Не возражаю о направлении администрацией района заявления с прилагаемыми к нему документами в Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга для рассмотрения вопроса о предоставлении экстренной социальной помощи свыше 100 тыс. руб.

"

"

20

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

.

(Фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

.

(почтовый индекс и адрес)

.

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку

х

моих персональных данных,

персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - представляемого):

,

(Фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

(.....)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

.

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

,

а именно, совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и мер социальной поддержки. Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы, и иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - "персональные данные"). В случае, если персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг. В случае если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства. Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.

Подпись:

/

(Фамилия, имя, отчество полностью)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

Зарегистрировано под N

(подпись)

(расшифровка подписи)

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении экстренной социальной помощи (выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

Зарегистрировано под N

(подпись)

(расшифровка подписи)