Приложение N 1. Порядок применения тарифов на медицинскую помощь (медицинские услуги) в медицинских организациях стационарного типа

Приложение N 1
к Генеральному тарифному соглашению на 2011 год

Порядок
применения тарифов на медицинскую помощь (медицинские услуги)
в медицинских организациях стационарного типа

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет:

- порядок применения тарифов на медицинскую помощь;

- порядок определения планового объема финансирования медицинских организаций и учреждений здравоохранения (далее - МО), в том числе в разрезе страховых медицинских организаций и авансирования МО страховыми медицинскими организациями (далее - СМО);

- особенности проведения приема-сдачи работ на период действия предварительных медико-экономических стандартов (далее - МЭС).

1.2. Основные тарифы на стационарную медицинскую помощь (за законченный случай стационарного лечения), дополнительные тарифы на реанимационные, анестезиологические и оперативные пособия, а также дополнительные тарифы на медицинскую помощь (на текущее содержание государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга) предусматривают компенсацию затрат в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2011 год.

1.3. Каждый случай пребывания в круглосуточном стационаре должен иметь код КСГ (код МЭС) - Для выбора соответствующих тарифов МО руководствуются классификатором КСГ для законченного случая стационарного лечения (далее - классификатор) и предварительными медико-экономическими стандартами (далее - МЭС), утвержденными Комитетом по здравоохранению.

При формировании счета по конкретному страховому случаю МО из перечня тарифицированных КСГ или МЭС выбирает тариф, который в наибольшей степени соответствует определенному МЭС по набору нозологических форм, диагностических и лечебных услуг с учетом лицензионных требований.

В случае если предметом основных лечебно-диагностических мероприятий в рамках конкретного страхового случая явилось не основное заболевание, а сопутствующее (конкурирующее) заболевание, состояние или синдром, то при условии наличия заключения врачебной комиссии МО применяется тариф, соответствующий МЭС, предназначенному для этого состояния или заболевания.

В случае если МЭС для конкретного страхового случая отсутствует, то при условии наличия заключения врачебной комиссии МО применяется тариф по КСГ, который в наибольшей степени соответствует объему выполненных диагностических и лечебных услуг.

При переводах пациента с одного отделения на другое в пределах одного учреждения, вызванных возникновением (обострением) другого заболевания, не связанного с основным заболеванием, счета выставляются отдельно, как за самостоятельный страховой случай.

При переводах пациента с одного отделения на другое в пределах одного учреждения, вызванных уточнением основного диагноза, счет выставляется за один страховой случай по тарифу КСГ, соответствующему окончательному диагнозу.

Одним страховым случаем считается повторная госпитализация пациента в тот же стационар и с тем же диагнозом в период, не превышающий длительности пребывания по соответствующей КСГ, установленной в Генеральном тарифным соглашении (далее - ГТС) (от даты первой госпитализации до даты повторной госпитализации). В этом случае счет выставляется по тарифу КСГ, единой для двух случаев госпитализации, который соответствует окончательному диагнозу с учетом общей (суммарной) длительности пребывания больного в стационаре.

1.4. В случаях, не предусмотренных данным Порядком, СМО и МО руководствуются нормами, установленными нормативными документами, регламентирующими работу в системе ОМС Санкт-Петербурга и настоящим ГТС.

2. Порядок применения тарифов на стационарную медицинскую помощь

2.1. Тарифы за законченный случай стационарного лечения

Тарифы за законченный случай стационарного лечения согласно Приложению N 4 к ГТС на 2011 год применяются при оказании медицинской помощи в МО стационарного типа (в том числе родильных домах) для взрослого населения за исключением СПб ГУЗ "Больница N 46 Святой Евгении - Лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда" и СПб ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн".

Тариф с кодом 451141 "Легкая черепно-мозговая травма" применяется только в стационарах, имеющих возможность проведения круглосуточной компьютерной рентгентомографии. В стационарах, не имеющих данных возможностей, пациенты в обязательном порядке госпитализируются для дальнейшего наблюдения. Длительность лечения по данной КСГ составляет не более 24 часов (1 койко-день), в течение которого пациенту проводятся необходимые диагностические и лабораторные исследования, а также консультации специалистов с целью исключения состояний, требующих дальнейшей госпитализации. При этом, порядок оплаты в размере 2/3 от стоимости тарифа (досуточная медицинская помощь) для тарифа с кодом 451141 не применяется. Если выявлены показания к госпитализации, применяются тарифы, установленные по соответствующим КСГ.

Тарифы согласно Приложению N 4-а к ГТС на 2011 год применяются при оказании медицинской помощи в СПб ГУЗ "Больница N 46 Святой Евгении - Лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда" и СПб ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн".

Тарифы согласно Приложению N 4-б к ГТС на 2011 год применяются при проведении восстановительного лечения в МО, имеющих отделения восстановительного лечения:

СПб ГУЗ "Городская больница N 40 Курортного административного района";

СПб ГУЗ "Городская больница N 20";

СПб ГУЗ "Городская больница N 23";

СПб ГУЗ "Городская больница N 28" Максимилиановская;

СПб ГУЗ "Городская больница N 38 им. Н.А.Семашко";

СПб ГУЗ "Николаевская больница";

СПб ГУЗ "Медико-санитарная часть N 18";

СПб ГУЗ "Детская городская больница N 22";

СПб ГУЗ "Городская больница N 36";

СПб ГУЗ "Городская Мариинская больница";

ГУЗ "Городская больница N 33";

ФГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный университет";

ФГУ "Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта" Федерального медико-биологического агентства";

Учреждение Российской академии наук Санкт-Петербургская клиническая больница РАН.

Двумя страховыми случаями считается законченный случай лечения на отделении соответствующего заболеванию профиля с последующим переводом на специализированное отделение восстановительного лечения. В данном случае к оплате предъявляется два счета:

- суммы, исчисленной в соответствии с едиными тарифами на медицинскую помощь (медицинские услуги), оказываемую в медицинских учреждениях стационарного типа и длительностью пребывания пациента на отделении, с которого он переведен на отделение восстановительного лечения,

- суммы, исчисленной в соответствии с едиными тарифами на восстановительное лечение, во время нахождения пациента на отделении восстановительного лечения.

Тарифы согласно Приложению N 4-в к ГТС на 2011 год применяются при оказании медицинской помощи в ГУ "СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе".

При лечении пациентов с тяжелым сепсисом тарифы за реанимационные пособия, установленные в Приложениях N 8 и N 9 к ГТС, не применяются. В период пребывания пациента с тяжелым сепсисом в отделении реанимации применяется тариф с кодом 211184.

Тарифы с кодами 211185 или 211186 применяются после перевода пациента из отделения реанимации или в том случае, когда реанимационные мероприятия не проводились.

Тарифы за оперативные и анестезиологические пособия при лечении пациентов с тяжелым сепсисом применяются в соответствии с разделами 2.4 и 2.5 данного Порядка.

Тарифы согласно Приложению N 4-д к ГТС на 2011 год применяются в СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница N 2" и СПб ГУЗ "Городской клинический онкологический диспансер" при оказании медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Санкт-Петербурга. При расчетах Территориального фонда ОМС за медицинскую помощь гражданам, застрахованным на других территориях, тарифы согласно приложению N 4-д к ГТС на 2010 год не применяются. За медицинскую помощь гражданам, застрахованным на других территориях, при заболеваниях с кодами диагнозов по МКБ-10, входящими в МЭС 451205, 451206 и 451207, применяются тарифы в соответствии с Приложением N 4 к ГТС, включающие данные коды диагнозов.

Тарифы согласно Приложению 4-е к ГТС на 2011 год применяются при оказании стационарной медицинской помощи пациентам, нуждающимся в проведении гемодиализа и перитонеального диализа, в СПб ГУЗ "Городская больница N 15", СПб ГУЗ "Городская больница N 26", ГУ "СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе", СПб ГУЗ "Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы", СПб ГУЗ "Городская клиническая больница N 31", СПб ГУЗ "Городская Мариинская больница", СПб ГУЗ "Детская городская больница N 1", СПб ГУЗ "Николаевская больница", ФГУ "Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", ФГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации, ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Тарифы за сеансы гемодиализа и перитонеального диализа применяются дополнительно к тарифам за случай стационарного лечения (за каждый проведенный сеанс), за исключением тарифа с кодом 351340.

Тарифы согласно Приложению 4-ж к ГТС на 2011 год применяются при оказании стационарной медицинской помощи в СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница N 2", СПб ГУЗ "Городская Мариинская больница", СПб ГУЗ "Городская больница N 26", СПб ГУЗ "Городская Александровская больница", СПб ГУЗ "Городская Покровская больница", СПб ГУЗ "Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы", ГУЗ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе", СПб ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн", СПб ГУЗ "Городская больница N 40 Курортного административного района".

Тарифы согласно Приложению 4-з к ГТС на 2011 год применяются при оказании стационарной медицинской помощи в СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница N 2", СПб ГУЗ "Городская больница N 15".

Тарифы согласно Приложению N 5 к ГТС на 2011 год применяются в медицинских учреждениях стационарного типа для детского населения, а также в родильных домах и учреждениях стационарного типа для взрослого населения при оказании медицинской помощи детскому населению.

Оплата медицинской помощи при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, осуществляется при соответствии диагнозов, установленных у новорожденных в первые 168 часов от момента рождения, XVI классу по МКБ-Х (все шифры диагнозов с кодом Р*).

При переводе новорожденных с диагнозами, соответствующими XVI классу по МКБ-Х, из родильных домов (родильных отделений стационаров) в специализированные детские стационары (независимо от сроков перевода), счета за медицинскую помощь, оказанную данной категории новорожденных в детском стационаре, выставляются по тарифам в соответствии с МЭС, включающими диагнозы с кодом Р*, в случае, если диагноз с кодом Р* является окончательным.

В случае, если диагноз с кодом Р* был поставлен в стационаре ребенку по истечении 168 часов с момента рождения, оплата по тарифам в соответствии с МЭС, включающими диагнозы с кодом Р*, должна быть подтверждена результатами экспертизы качества медицинской помощи.

Тарифы с кодами 472650 "Ребенок после самопроизвольных родов" и 472660 "Ребенок после оперативных родов" (в соответствии с МЭС, включающими диагноз по МКБ-10 Z76.2 "Наблюдение за здоровьем, уход за другим здоровым ребенком грудного и раннего возраста") применяются родильными домами и стационарами, оказывающими медицинскую помощь детям в случае, если здоровый новорожденный находится в стационаре в связи с необходимостью оформления документов для перевода в детский дом или усыновления, в связи с неблагоприятными социально-экономическими домашними условиями, а также в случае болезни матери, не позволяющей выписать здорового новорожденного из родильного дома.

Тарифы с кодами 321380 - 321640 (раздел 32 "Болезни хирургического профиля (Гнойная хирургия)" применяются только в стационарах, имеющих специализированные отделения гнойной хирургии.

Тариф с кодом 212440 "Острые бронхиты" применяется при наличии в стационаре инфекционных коек. При отсутствии инфекционных коек применяется тариф с кодом 302010 "Острый бронхит, бронхиолит. Острая инфекция верхних дыхательных путей".

При оказании медицинской помощи в СПб ГУЗ "Детская городская больница N 1" женщинам в послеродовом периоде с гинекологической патологией применяются тарифы согласно Приложению N 4 к ГТС на 2011 год с кодом раздела классификатора 36 "Болезни женских половых органов".

При оказании гинекологической и акушерской помощи контингенту населения до 18 лет в СПб ГУЗ "Детская инфекционная больница N 5 имени Нила Федоровича Филатова" в случае отсутствия необходимых КСГ в Приложении N 5 к ГТС на 2011 год применяются тарифы согласно приложению N 4 к ГТС на 2011 год с кодами классификатора 36 "Болезни женских половых органов" и 46 "Акушерство".

При лечении заболеваний зубов и полости рта у детей с ограниченными умственными возможностями (с обязательной госпитализацией) в СПб ГУЗ "Детская городская больница Святой Ольги" применяется тариф с кодом 332090 "Фолликулярные кисты, радикулярные кисты, болезни пульпы".

2.2 Тарифы на специализированную онкологическую помощь

Для МО, оказывающих специализированную онкологическую помощь в соответствии с классификатором, утвержденными распоряжением Комитета по здравоохранению, дополнительно вводятся тарифы на специализированную онкологическую помощь (Приложение N 6 к ГТС - для взрослого населения; Приложение N 7 к ГТС - для детского населения).

Тарифы согласно Приложению N 6 к ГТС на 2011 год применяются при оказании специализированной онкологической помощи взрослому населению в: СПб ГУЗ "Городской клинический онкологический диспансер", СПб ГУЗ "Городская больница N 9", СПб ГУЗ "Городская Александровская больница", СПб ГУЗ "Городская клиническая больница N 31", СПб ГУЗ "Городская больница N 8", ФГУ "Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Тарифы согласно Приложению N 7 к ГТС на 2011 год применяются при оказании специализированной онкологической помощи детскому населению в: СПб ГУЗ "Детская городская больница N 1" и СПб ГУЗ "Городская клиническая больница N 31".

При оказании видов медицинской помощи, которые не отражены в тарифах на специализированную онкологическую помощь, в указанных МО применяются общие тарифы согласно Приложениям N 4 и N 5 к ГТС на 2011 год.

2.3. Тарифы за реанимационные пособия

Тарифы за реанимационные пособия согласно Приложениям N 8 и N 9 к ГТС на 2011 год применяются в стационарах, имеющих в своем составе палаты реанимации и интенсивной терапии и штаты врачей анестезиологов-реаниматологов.

Тарифы согласно Приложению N 8 к ГТС на 2011 год применяются при оказании медицинской помощи в медицинских учреждениях стационарного типа (в т.ч. родильных домах) для взрослого населения.

Тарифы согласно Приложению N 9 к ГТС на 2011 год применяются в медицинских учреждениях стационарного типа для детского населения, а также в родильных домах и учреждениях стационарного типа для взрослого населения, при оказании медицинской помощи детскому населению.

По тарифам за реанимационные пособия оплачивается дополнительная к основному тарифу за медицинскую помощь медицинская услуга, которая оказана в отделении реанимации и интенсивной терапии. Категория сложности данной комплексной услуги определяется объемом необходимых и обоснованных простых медицинских услуг и лекарственных препаратов, необходимых для их выполнения.

При оплате реанимационных пособий день поступления и день выписки из реанимационного отделения считается одним днем.

При неоднократном помещении пациента в отделение реанимации в течение одного периода госпитализации, количество дней, проведенных в отделении реанимации, не суммируется. Счета за реанимационное пособие выставляются за каждый случай оказания реанимационного пособия.

Тарифы за реанимационные пособия с кодами 431060 и 432060 применяются при лечении пациентов с тяжелыми осложненными формами гриппа.

Тариф за реанимационное пособие с кодом 432100 "Реанимация новорожденных, 1 койко-день" применяется, если случай стационарного лечения ребенка начинается в период новорожденности (т.е. в течение 28 дней с момента рождения), за каждый случай оказания реанимационного пособия в рамках данного случая стационарного лечения.

2.4. Тарифы за оперативные пособия

Тарифы за оперативные пособия согласно Приложению N 10 к ГТС на 2011 год применяются дополнительно к основному тарифу за медицинскую помощь при проведении оперативного вмешательства в МО стационарного типа для взрослого и детского населения.

Оперативное пособие любой сложности является простой и неделимой медицинской услугой, в которой учитываются трудозатраты врачебного и сестринского персонала, непосредственно принимающего участие в операции, а также стоимость используемых расходных материалов.

При выставлении и оплате счета за оперативное пособие используется тариф, наиболее соответствующий технологии операции. Выставление счетов за отдельные элементы единого оперативного вмешательства не допускается.

Выставление более одного счета по тарифу за оперативные пособия допускается, если пациенту в период лечения проведено более одной операции.

Сведения об оперативном пособии, количестве времени, затраченном исполнителями, отражаются в протоколе операции и содержатся в Журнале оперативных вмешательств.

Тарифы за оперативные пособия, предусмотренные МЭС 451205 "НЕЙР Доброкачественные новообразования черепа, головного мозга и его оболочек, позвоночника, спинного мозга и его оболочек", 451206 "НЕЙР Злокачественные новообразования черепа, головного мозга и его оболочек, позвоночника, спинного мозга и его оболочек", и 451207 "НЕЙР Консервативное лечение при злокачественных новообразованиях головного мозга и его оболочек, спинного мозга и его оболочек", применяются в СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница N 2", СПб ГУЗ "Городской клинический онкологический диспансер", при оказании медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Санкт-Петербурга.

Тарифы за оперативные пособия, предусмотренные МЭС 451210, 451211, 451212, 451213, 261300, 261310, 261320, 261330, 261340, 261350, 291300, 291310, 291320, 291330, 291340, 291350, 291360 применяются при оказании медицинской помощи в СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница N 2", СПб ГУЗ "Городская Мариинская больница", СПб ГУЗ "Городская больница N 26", СПб ГУЗ "Городская Александровская больница", СПб ГУЗ "Городская Покровская больница", СПб ГУЗ "Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы", ГУЗ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе", СПб ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн", СПб ГУЗ "Городская больница N 40 Курортного административного района

2.5. Тарифы за анестезиологические пособия

Тарифы согласно Приложению N 11 к ГТС на 2011 год применяются при оказании медицинской помощи в МО стационарного типа для взрослого и детского населения.

Тарифы за анестезиологические пособия применяются дополнительно к основному тарифу на медицинскую помощь, если услуга оказывается анестезиологом-реаниматологом.

Ранний посленаркозный период включен в тариф за анестезиологическое пособие вне зависимости от профиля койки, на которой проводится лечение пациента.

Тарифы согласно Приложению N 11-а к ГТС на 2011 год применяются:

- при оказании медицинской помощи в СПб ГУЗ "Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы", СПб ГУЗ "Городская больница N 15", СПб ГУЗ "Городская Мариинская больница", СПб ГУЗ "Городская больница N 26", СПб ГУЗ "Городская Александровская больница", СПб ГУЗ "Городская Покровская больница", ГУЗ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе", СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница N 2", СПб ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн", СПб ГУЗ "Городская больница N 40 Курортного административного района";

- СПб ГУЗ "Городской клинический онкологический диспансер" - при выполнении операций, предусмотренных МЭС 451205, 451206, 451207.

Тариф с кодом нК0305 "Инфильтрационная и проводниковая анестезия в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии" при выполнении операций, предусмотренных МЭС 331200, 331210, 331220, 331230, 331240, 331250, 331260, 331270, 331280, 331290, 331300, 331310, 331320, 331174, 331027 и 331037 не применяется.

2.6. Тарификация инфузионно-трансфузионной терапии

Инфузионно-трансфузионная терапия, проводимая в условиях отделения реанимации (или приравненного к нему по характеру оказания медицинской помощи отделению) включена в тариф за реанимационное пособие (Приложение N 10 к ГТС на 2011 год).

Тариф с кодом 190722 "Терапия инфузионно-трансфузионная" на иных отделениях применяется самостоятельно только в случае переливания растворов, связанных с определением группы крови у пациента (кровь, плазма и т.п.) и наблюдения в постгемотрансфузионном периоде. Выставлению одного счета по тарифу с кодом 190722 соответствует один протокол переливания крови или ее компонентов независимо от ее объема (количества доз).

В случае, если мероприятия, направленные на компенсацию гиповолемии, шока, массивной кровопотери (при условии клинико-лабораторного подтверждения вышеперечисленных синдромов) оказываются вне отделения реанимации или приравненного к нему по характеру оказания медицинской помощи отделению, применяется тариф с кодом 190704 "При кровопотере и гиповолемии терапия инфузионно-трансфузионная".

Инфузионно-трансфузионная терапия, проводимая во время оперативного вмешательства, отдельно не тарифицируется.

2.7 Оказание досуточной медицинской помощи

Оказание досуточной медицинской помощи (в том числе в случае досуточной летальности) тарифицируется в объеме 2/3 от стоимости койко-дня по соответствующей КСГ.

Если при оказании досуточной медицинской помощи (в том числе в случае досуточной летальности) проводились оперативные вмешательства с применением анестезиологических пособий, а также реанимационные мероприятия с участием врача анестезиолога-реаниматолога, все виды медицинских услуг должны быть выставлены в едином счете.

2.8. Оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара

Тарифы на лечение в дневном стационаре составляют 2/3 стоимости тарифов на круглосуточную стационарную помощь, за исключением случаев, когда предусмотрен конкретный тариф в соответствии с МЭС за лечение в дневном стационаре.

Длительность лечения исчисляется в календарных днях, включая выходные и праздничные дни. День поступления и день выписки считаются за 2 дня лечения.

2.9. Прочие условия применения тарифов на стационарную помощь

2.9.1. Оказание плановой стационарной помощи гражданам, застрахованным на территории Санкт-Петербурга, относящимся к гражданскому персоналу нижеперечисленных учреждений, а также к гражданскому персоналу Главного управления внутренних дел по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области и гражданскому персоналу воинских формирований при Федеральном агентстве специального строительства, осуществляется указанными медицинскими организациями в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по направлению базовых/базовых специализированных АПУ, а также Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга:

- ФГУ "442 окружной военный клинический госпиталь Ленинградского военного округа" Министерства обороны Российской Федерации;

- ФГУЗ "Медико-санитарная часть Главного управления внутренних дел по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области";

- ФГМУ "Медицинский центр при Федеральном агентстве специального строительства" (Санкт-Петербургский филиал).

Оплата стационарной помощи, оказанной в вышеперечисленных медицинских организациях, производится в соответствии с тарифами, установленными Приложениями N 4, N 8, N 10 и N 11 к настоящему Соглашению, в пределах плановых объемов финансирования.

2.9.2. Оказание стационарной помощи в ООО "АВА-ПЕТЕР", ФГУ "Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А. Л. Поленова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФГУ "Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Учреждение Российской академии наук Санкт-Петербургская клиническая больница осуществляется в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по направлению базовых/базовых специализированных АПУ и оплачивается по тарифам, установленным Приложениями N 4, N 8, N 10 и N 11 к настоящему Соглашению, в пределах плановых объемов финансирования.

3. Применение дополнительных тарифов на медицинскую помощь (на текущее
содержание государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга)

Дополнительные тарифы на медицинскую помощь согласно Приложению N 15-а к ГТС на 2011 год для учреждений, оказывающих стационарную помощь, применяются дополнительно к тарифам за законченный случай лечения в круглосуточном стационаре (длительность лечения свыше 24 часов) пациента, застрахованного на территории Санкт-Петербурга.

Дополнительные тарифы на медицинскую помощь (на текущее содержание государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга) применяются в пределах установленных плановых объемов финансирования.

Дополнительные тарифы на медицинскую помощь (на текущее содержание государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга) не применяются при оплате за медицинскую помощь гражданам в соответствии с особым порядком финансирования ОМС на территории Санкт-Петербурга, утвержденным Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга.

4. Порядок определения планового объема финансирования МО
и авансирования МО страховыми медицинскими организациями

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3.1. Плановые задания на 2011 год по обеспечению государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам (лицам) в рамках Территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге для медицинских учреждений (объемы медицинской помощи и объемы финансирования) устанавливаются комиссией при Комитете по здравоохранению и утверждаются распоряжением Комитета по здравоохранению.

3.2. Плановые объемы финансовых средств Территориальной программы ОМС в разрезе СМО и МО утверждаются распоряжением Комитета по здравоохранению с разбивкой по месяцам нарастающим итогом.

3.3. СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную МО, находящимися в собственности Санкт-Петербурга, в режиме "аванс - окончательный расчет", осуществляя ежемесячно финансирование МО не менее чем двумя платежами. Первый платеж СМО производит не позднее пятого числа текущего месяца. Сумма денежных средств с учетом произведенных авансовых платежей, перечисленных МО по состоянию на 25 число текущего месяца, должна составлять не менее 80% от рассчитанного месячного плана МО.

С целью обеспечения финансовой устойчивости МО допускается авансирование МО при наличии незакрытых авансов на начало следующего месяца, решение об авансировании принимается Комитетом по здравоохранению совместно с Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга.

3.4. Расчеты с МО ежемесячно производятся по выставленным счетам в соответствии с утвержденными тарифами с учетом произведенных авансовых платежей. Выставленные счета за предыдущий месяц не учитываются в счет погашения аванса текущего месяца. Расчет с МО производится по счетам, выставленным за предыдущий месяц не позднее пятнадцатого числа текущего месяца. После пятнадцатого числа текущего месяца сумма незакрытого аванса за предыдущий месяц учитывается в счет уменьшения аванса текущего месяца (второй платеж).

5. Особенности проведения приема-сдачи работ на период
действия предварительных медико-экономических стандартов

Прием-сдача работ осуществляется в соответствии с разделом 3 "Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", утвержденного приказом Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31.07.2003 N 178-п.

Санкции по результатам медико-экономической экспертизы соответствия объема проведенных медицинских услуг набору простых и сложных услуг, содержащихся в предварительном МЭС, по страховому случаю не применяются. Разногласия разрешаются путем оценки результатов экспертизы качества медицинской помощи.

Санкции по результатам медико-экономической экспертизы соответствия объема проведенных медицинских услуг набору простых и сложных услуг, содержащихся в предварительном МЭС, по страховому случаю не применяются, за исключением случаев уменьшения оплаты по тарифам в соответствии с МЭС за непроведение экспертизы объемов медицинской помощи в медицинских организациях, применяющих следующие тарифы:

тарифы на медицинскую помощь (медицинские услуги) по комбустиологии, сепсису и при заболеваниях, связанных с влиянием токсических химических соединений, оказываемую в ГУ "СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе" (Приложение N 4-в),

тарифы на отдельные виды нейрохирургической медицинской помощи (Приложение N 4-д),

тарифы на медицинскую помощь (медицинские услуги) при заболеваниях, связанных с хронической почечной недостаточностью (Приложение N 4-е),

тарифы за хирургическое лечение патологии сосудов головного мозга, лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом (Приложение N 4-ж),

тарифы за анестезиологические пособия (Приложение N 11-а).

Экспертиза объема оказанной медицинской помощи выполняется путем регистрации (отметки) в матрице стандарта фактически выполненных услуг с указанием количества повторений услуги, если она была применена более 1-го раза.

Для проведения МЭЭ СМО направляет в МО выборочный запрос (по конкретному списку) о проведенных экспертизах объема оказанной медицинской помощи.

МО формирует и направляет в СМО протокол экспертизы объема оказанной медицинской помощи, сформированный в соответствии с запросом СМО, в котором регистрируются фактически выполненные медицинские услуги.

За непроведение экспертизы объема медицинской помощи (непредоставления протокола экспертизы объема оказанной медицинской помощи), предусмотренной МЭС для медицинских организаций, применяющих тарифы в соответствии с МЭС, страховые медицинские организации вправе отказать в оплате стоимость услуги 03.10.04* "Экспертиза объема оказанной медицинской помощи" в размере 53,50 руб.

Первичный экспертный контроль осуществляется в соответствии с п. 3.2. Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

Первичный экспертный контроль проводится экспертами-организаторами СМО по данным, содержащимся в предъявленных к оплате сводных счетах (реестрах) за оказанные медицинские услуги. Результаты первичного экспертного контроля оформляются актом первичного экспертного контроля предъявленных к оплате счетов (приложение 4 Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга).

Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) проводится экспертом-организатором СМО с целью уточнения наличия страхового случая, подлежащего оплате за счет средств ОМС, находящихся в распоряжении Плательщика и уточнения правильности тарификации страхового случая, представленного к оплате.

По установленному диагнозу экспертом-организатором СМО из классификатора КСГ выбираются все МЭС, ориентированные на данное заболевание. Из перечня предусмотренных для данного диагноза МЭС выбирается тот, который наиболее соответствует данному страховому случаю по набору оказанных медицинских услуг, а также профилю отделения и лицензии МО.

В случае совпадения позиций СМО и МО по необходимости замены использованного для тарификации МЭС, СМО производит отказ в оплате медицинской помощи на сумму, соответствующую тарифу примененного МЭС с последующим предъявлением МО к оплате СМО медицинской помощи по тарифу согласованного МЭС.

В случае некорректно классифицированного МЭС, его замена производится только при согласии МО. При разногласиях между СМО и МО по данному вопросу акты МЭЭ СМО передаются для рассмотрения в Комитет по здравоохранению.

В случае возникновения разногласий между СМО и МО при использовании МО МЭС, не предусмотренного по данному страховому случаю действующим классификатором КСГ, основанием для применения которого явилось заключение врачебной комиссии МО, указанное заключение и акты МЭЭ СМО передаются для рассмотрения в Комитет по здравоохранению.

Комитет по здравоохранению в недельный срок направляет в адрес СМО и МО мотивированное заключение по применению соответствующего тарифа.

Вневедомственной ЭКМП подлежат случаи, предусмотренные п. 3.4 "Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга".

Результаты МЭЭ и ЭКМП оформляются актами в установленном порядке. Последующий расчет суммы уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании указанных актов и исключительно в соответствии с приложением 2 к "Положению о порядке организации оказании и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга".

Предложения о включении данного заболевания в КСГ и соответствующий МЭС с обоснованием экспертов МО и СМО, а также все результаты проведенных ЭКМП направляются в Комитет по здравоохранению.