Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по молодежной политике и взаимодействию
с общественными организациями
от 16 марта 2011 г. N 32-р

Директору

(наименование организации отдыха и оздоровления детей)

(Ф.И.О. руководителя организации отдыха и оздоровления детей)

От

(Ф.И.О., домашний адрес, номер телефона)

Заявление

Прошу продать мне путевку с частичной оплатой стоимости путевки за счет

средств бюджета Санкт-Петербурга в

на

смену

(наименование организации отдыха и оздоровления детей)

с

"

"

2011

года по

"

"

2011

года для моего ребенка

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

при этом, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Приложения:

1. Справка с места работы родителя (опекуна попечителя) 2. Копия свидетельства о рождении, копия удостоверения (опекуна попечителя) 3. Документы, подтверждающие проживание ребенка в Санкт-Петербурге: оригинал справки о регистрации (Форма N 9), выданной по месту регистрации ребенка или (если ребенок достиг 14 лет) копию 2, 3, 5 страниц паспорта ребенка, либо копию свидетельства о регистрации по месту пребывания (Форма N 3) в Санкт-Петербурге 4. Справка (форма N 070/У-04), выданная в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 256 (для путевки в санаторно-оздоровительный лагерь круглогодичного действия).