Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по молодежной
политике и взаимодействию
с общественными организациями
от 16 марта 2011 г. N 32-р

N Заявки

(заполняется "Центром")

Согласовано

на сумму

руб.

коп.

Начальник отдела по взаимодействию с оздоровительными учреждениями СПб ГУ "ЦОО "Молодежный"

(подпись руководителя) (расшифровка подписи)

"

"

20

г.

М.П.

Заявка

от

(полное наименование юридического лица (загородного стационарного детского оздоровительного лагеря)

на оплату части стоимости путевки за счет средств бюджета Санкт-Петербурга

на

смену 20

года с

"

"

20

года

по

"

"

20

года

в

(полное наименование загородного стационарного детского оздоровительного лагеря)

N п/п	Фамилия, имя ребенка	Дата рождения (число, месяц, год)	Место регистрации ребенка (ул./пр., дом, корпус, квартира)	Фамилия, имя, отчество родителя (опекуна, попечителя)	Телефон	Место работы родителя (опекуна, попечителя)	Отметка о согласовании

						(подпись)			(расшифровка подписи)
"		"		20		г.
М.П.