Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выплате премии Правительства Санкт-Петербурга

"Золотым и бриллиантовым юбилярам супружеской жизни"

 /---------------------\  Начальнику отдела социальной защиты населения администрации

 |В соответствии с     |  ___________________________________ района Санкт-Петербурга

 |Постановлением       |  От_________________________________________________________

 |Правительства        |                        (Ф.И.О. супруга)

 |Санкт-Петербурга N   |  Зарегистрирован по адресу: ________________________________

 |549 от 25.04.2005    |  Фактически проживает: _____________________________________

 |назначить премию в   |  Паспорт: серия ______________ N ____________________________

 |размере_________ руб.|  Выдан ____________________________________________________

 |на семью в связи с   |                     (Дата выдачи, кем выдан)

 |золотым,             |  ___________________________________________________________

 |бриллиантовым юбилеем|  Начальнику отдела социальной защиты населения администрации

 |супружеской жизни    |  ___________________________________ района Санкт-Петербурга

 |                     |  От ________________________________________________________

 |Начальник Отдела     |                             (Ф.И.О. супруга)

 |социальной защиты    |  Зарегистрирован по адресу: ________________________________

 |населения            |  Фактически проживает: _____________________________________

 |_________   _________|  Паспорт: серия _______________ N ___________________________

 |(подпись)    (Ф.И.О.)|  Выдан ____________________________________________________

 |                     |                     (Дата выдачи, кем выдан)

 |"__"__________20___г.|  ___________________________________________________________

 \---------------------/

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.04.2005  N

 549 "О премии  Правительства  Санкт-Петербурга  "Золотым  и  бриллиантовым  юбилярам

 супружеской жизни" просим установить премию в связи с ______________________ юбилеем

                                                      (золотым, бриллиантовым)

 супружеской жизни.

 Брак зарегистрирован ________________________________

                         (дата регистрации брака)

 Выплату премии произвести __________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________

           (указать кому, куда или на счет кого производить выплату)

 Несу ответственность за достоверность и полноту сведений,  представленных  в  органы

 социальной защиты населения.

 "___"__________20___г.                                  ____________________________

                                                               (подпись юбиляра)

 "___"__________20___г.                                  ____________________________

                                                               (подпись юбиляра)

 Перечень представленных документов: ________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________

 Заявление зарегистрировано: ____________________20____г.

                                               ______________________________________

                     (подпись, Ф.И.О. и должность работника органа социальной защиты)

 ------------------------------------------------------------------------------------

                                     (линия отреза)

                                 Расписка-уведомление

 Заявление и др. документы гр. ____________________________________,

 /----------------------------------------------------------------------------------\

 |    Регистрационный номер    |Принял                       |

 |          заявления          |----------------------------------------------------|

 |                             |Дата приема заявления     |Подпись специалиста      |

 |-----------------------------+--------------------------+-------------------------|

 |                             |                          |                         |

 \----------------------------------------------------------------------------------/