Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 9 октября 2009 г. N 133-р "Об утверждении административных регламентов предоставления государственных услуг"
- Приложение N 3. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению ежемесячных пожизненных компенсационных выплат лицам, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированным
- Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты
Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячных пожизненных
компенсационных выплат лицам, подвергшимся политическим
репрессиям и впоследствии реабилитированным
________________________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты населения
администрации района Санкт-Петербурга)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ПОЖИЗНЕННОЙ
КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
от _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, постоянно
зарегистрированный по месту жительства в Санкт-Петербурге:
________________________________________________________________________
(адрес, телефон)
/----------------------------------------------------------------------\
|Наименование | |Дата выдачи | |
|документа, | | | |
|удостоверяющего | | | |
|личность | | | |
|--------------------+--------------+-------------------+--------------|
|Номер документа | |Дата рождения | |
|--------------------+--------------+-------------------+--------------|
|Кем выдан | |Место рождения | |
\----------------------------------------------------------------------/
Законный представитель недееспособного лица
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________
(адрес, телефон)
/----------------------------------------------------------------------\
|Наименование | |Дата выдачи | |
|документа, | | | |
|удостоверяющего | | | |
|личность законного | | | |
|представителя | | | |
|--------------------+--------------+-------------------+--------------|
|Номер документа | |Дата рождения | |
|--------------------+--------------+-------------------+--------------|
|Кем выдан | |Место рождения | |
\----------------------------------------------------------------------/
/----------------------------------------------------------------------\
|Наименование | |
|документа, | |
|подтверждающего | |
|полномочия законного| |
|представителя | |
|--------------------+-------------------------------------------------|
|Номер документа | |Дата выдачи | |
|--------------------+--------------| | |
|Кем выдан | | | |
\----------------------------------------------------------------------/
Прошу назначить мне ежемесячную пожизненную компенсационную выплату
в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О компенсационных выплатах
лицам, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии
реабилитированным" и перечислять ее в ______________________________.
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной
информации и недостоверных документов. Против проверки представленных
мною сведений не возражаю.
__________ ______________
(дата) (подпись)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,
удостоверяющему личность.
______________________________
(подпись специалиста)
/----------------------------------------------------------------------\
|Перечень представленных документов|Дата возврата документов, подпись |
| |заявителя |
|----------------------------------+-----------------------------------|
|1. | |
|----------------------------------+-----------------------------------|
|2. | |
\----------------------------------------------------------------------/
Расписка-уведомление
Заявление и др. документы
гр. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
/----------------------------------------------------------------------\
|Регистрационный номер |Принял |
|заявления |--------------------------------------------|
| |Дата приема заявления |Подпись специалиста |
|-------------------------+----------------------+---------------------|
| | | |
\----------------------------------------------------------------------/
------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и др. документы
гр. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
/----------------------------------------------------------------------\
|Регистрационный номер |Принял |
|заявления |--------------------------------------------|
| |Дата приема заявления |Подпись специалиста |
|-------------------------+----------------------+---------------------|
| | | |
\----------------------------------------------------------------------/