Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по подтверждению права граждан

на меры социальной поддержки по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг

/-------------------\   В отдел социальной защиты населения администрации

|Заявление принято: |   _________________________ района Санкт-Петербурга

|___________________|   От Ф.____________________________________________

|      (дата)       |      И.____________________________________________

|                   |      О.____________________________________________

|и зарегистрировано |   Зарегистрированной(ого) по месту жительства:

|под N ____________ |   Индекс ________ Адрес ___________________________

|                   |   _________________________________________________

|                   |   ___________________________ тел._________________

|Специалист ______  |   Паспорт: серия ________ N _______________________

\-------------------/   кем выдан _______________________________________

                        _______________ дата выдачи _____________________

                        Дата рождения заявителя _________________________

                        Место рождения __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу подтвердить мое право на меры социальной поддержки по  оплате

 жилого помещения и коммунальных услуг по категории _____________________

 В соответствии с _______________________________________________________

                    (указать наименование нормативного правового акта)

      Представлены следующие  документы,  подтверждающие  право  на  меры

 социальной поддержки (нужное отметить и дополнить):

      1. Паспорт (удостоверение личности).

      2. Удостоверение на меры социальной поддержки _____________________

      ___________________________________________________________________

             (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

      3. Копия справки об установлении группы инвалидности.

      4. Справка о регистрационном учете по месту жительства (форма 9).

      5. ________________________________________________________________

      6. ________________________________________________________________

      7. ________________________________________________________________

      8. ________________________________________________________________

 "___"__________20____г.              ___________________________________

                                                   (Подпись)

 Документы приняты "___"__________20___г.________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)

 Решение отдела социальной защиты населения _____________________________

 района Санкт-Петербурга

 Право  на  меры  социальной  поддержки  по  оплате  жилого   помещения и

 коммунальных услуг _____________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

 подтвердить с _______________________ по _______________________________

 отказать в подтверждении права на меры социальной  поддержки  по  оплате

 жилого помещения и коммунальных услуг __________________________________

                                            (указать причину отказа)

                             Дата _______________________________________

                             Начальник отдела социальной защиты населения

                             Администрации _______________________ района

                             Санкт-Петербурга ___________________________

                                                  (подпись) (расшифровка)