Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению инвалидам, получившим

транспортные средства через органы

социальной защиты населения,

компенсации страховых премий

по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств

/-------------------\   В отдел социальной защиты населения администрации

|Заявление принято: |   _________________________ района Санкт-Петербурга

|___________________|   От Ф.____________________________________________

|      (дата)       |      И.____________________________________________

|                   |      О.____________________________________________

|и зарегистрировано |   Зарегистрированной(ого) по месту жительства:

|под N ____________ |   Индекс ________ Адрес ___________________________

|                   |   _________________________________________________

|                   |   ___________________________ тел._________________

|Специаалист ______ |   Паспорт: серия ________ N _______________________

\-------------------/   кем выдан _______________________________________

                        _______________ дата выдачи _____________________

                        Дата рождения заявителя _________________________

                        Место рождения __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу произвести выплату компенсации страховой премии  по  договору

 обязательного   страхования   гражданской   ответственности    владельца

 транспортных средств (ОСАГО) за ______ год в размере 50% в  соответствии

 с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 14.03.2006 N 253  "Об

 утверждении правил выплаты инвалидам, получившим  транспортное  средство

 через органы социальной защиты населения, компенсации  страховых  премий

 по  договору  обязательного  страхования   гражданской   ответственности

 владельца транспортного средства"

 ___________________                                 ____________________

        (дата)                                             (подпись)

 ------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

 Заявление и др. документы гр.__________________________________________

 /----------------------------------------------------------------------\

 |Регистрационный номер   |Принял                                       |

 |    заявления           |---------------------------------------------|

 |                        |Дата приема заявления |Подпись специалиста   |

 |------------------------+----------------------+----------------------|

 |                        |                      |                      |

 \----------------------------------------------------------------------/