Приложение N 4. Извещение о назначении выплаты компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению инвалидам, получившим

транспортные средства через органы

социальной защиты населения,

компенсации страховых премий

по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств

 /--------------------\

 |Угловой штамп отдела|                               Санкт-Петербургское

 |социальной защиты   |                        государственное учреждение

 |населения           |                         "Городской информационно-

 |администрации района|                                  расчетный центр"

 |Санкт-Петербурга    |                               пр.Шаумяна, д.20,

 \--------------------/                           Санкт-Петербург, 195112

                                ИЗВЕЩЕНИЕ

            О НАЗНАЧЕНИИ ВЫПЛАТЫ КОМПЕНСАЦИИ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ

            ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ

             ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

 Ф.И.О. инвалида (ребенка-инвалида) _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 Год рождения _______________ Адрес _____________________________________

 _________________________ Телефон ______________________________________

 Категория инвалида (инвалид Великой Отечественной войны, инвалид  боевых

 действий, участник Великой Отечественной  войны  -  инвалид   вследствие

 общего   заболевания,    инвалид    вследствие    общего    заболевания,

 ребенок-инвалид, другие категории).

 ________________________________________________________________________

 По  линии  какого  ведомства  получает  пенсию  (Пенсионный    фонд  РФ,

 Министерство обороны РФ, Министерство  внутренних  дел  РФ,  Федеральная

 служба безопасности РФ и др.)

 ________________________________________________________________________

 Реквизиты банка и номер лицевого счета (для получения компенсации  через

 банк)

 ________________________________________________________________________

 Полный  почтовый  адрес  (для  получения  компенсации   через   почтовое

 отделение)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Автомобиль (марка автомобиля) __________________________________________

 мощность двигателя (л.с.) _________, государственный номер _____________

 (заполняются на основании паспорта  транспортного  средства  с  отметкой

 "Без права продажи, передачи и отчуждения").

 Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности

 владельцев транспортных средств N _______________________________.

 Размер страховой премии _______________ руб. _______________ коп.

 Размер 50-процентной компенсации, подлежащей выплате _________ руб.

 ______________ коп.

                           Дата назначения ___________________ 200 ___ г.

                             Начальник отдела социальной защиты населения

                администрации ___________________ района Санкт-Петербурга

                          _____________________ _________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)