Приложение 1 к Административному регламенту. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению гражданам служебных жилых помещений специализированного жилищного фонда Санкт-Петербурга

Приложение 1
к Административному регламенту

Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению гражданам служебных жилых помещений специализированного жилищного фонда Санкт-Петербурга
Я,
	(фамилия, имя, отчество)
и члены моей семьи:
		, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
		, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
		, родственное отношение
(фамилия, имя, отчество)
прошу предоставить мне (нам) служебное жилое помещение специализированного жилого фонда Санкт-Петербурга в связи с
(указать причину)
С Перечнем оснований для отказа в предоставлении служебного жилого помещения специализированного жилого фонда Санкт-Петербурга ознакомлен(а).
Уведомление о принятом решении желаю получить в Многофункциональном центре, в администрации района Санкт-Петербурга, по почте (ненужное зачеркнуть).

Опись сдаваемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

"		"		200		г.
							(подпись заявителя)
							(подпись члена семьи)		(Ф.И.О.)
							(подпись члена семьи)		(Ф.И.О.)
							(подпись члена семьи)		(Ф.И.О.)