Приложение 1. Заявление на получение единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

	Главе администрации муниципального образования
	от						,
			(фамилия, имя, отчество)
	паспорт						,
	проживающего (проживающей) по адресу:
							,
	телефон
Заявление на получение единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения
Прошу выдать мне на семью из						человек: я (и супруга/супруг)
единовременную денежную выплату на строительство или приобретение жилого помещения за счет средств федерального (и областного) бюджета.
На дату подписания настоящего заявления на учете нуждающихся в жилых

помещениях я (и супруга/супруг) состою (состоим). Номер общей очереди									,
номер льготной очереди					. Льготная очередь				.
								(наименование льготной очереди)
Супруга (супруг)									,
		(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспортные данные
	(серия и номер паспорта; наименование органа,
									,
выдавшего паспорт; дата выдачи; код подразделения)
зарегистрирована (зарегистрирован) по адресу
									.
Я отношусь/не отношусь (и супруга/супруг относится/не относится)* к следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилыми помещениями вне очереди:

_________________

* Нужное подчеркнуть.

граждане, страдающие тяжелыми формами хронических заболеваний,

согласно перечню, установленному Правительством Российской Федерации;

граждане, жилые помещения которых признаны в установленном порядке

непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат.

Я (и супруга/супруг) проживаем:

по договору социального найма

имеем в собственности

(характеристика жилого помещения: адрес, количество комнат,

общая площадь, жилая площадь, отнесение к специализированному

жилищному фонду)

Я (и супруга/супруг) в двухмесячный срок со дня приобретения жилого помещения за счет средств федерального (и областного) бюджета обязуюсь (обязуемся) освободить (заключить договор безвозмездной передачи администрации муниципального образования) жилое помещение, принадлежащее мне (и/или супруге/супругу) на праве собственности, в установленном законодательством порядке. С момента подписания настоящего заявления обязуюсь (обязуемся) не приватизировать указанное жилое помещение и не совершать иных действий, которые влекут или могут повлечь его отчуждение, а также не предоставлять указанное жилое помещение для проживания другим лицам. К заявлению прилагаются действительные на дату подачи заявления следующие документы: справка о регистрации по месту жительства (по форме N 9) и характеристика жилой площади (по форме N 7); выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

Заявитель

"

"

20

года

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Супруга (супруг)

"

"

20

года

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Дата принятия заявления

"

"

20

года

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

Отметка о принятии заявления делается сотрудником администрации муниципального образования.