Приложение N 1. Анкета начинающего субъекта малого предпринимательства

Приложение N 1
к специальной программе
"Гранты начинающим субъектам малого
предпринимательства на создание
собственного дела"

Анкета начинающего субъекта малого предпринимательства

1. Полное наименование организации или индивидуального предпринимателя

2. ИНН

3. Место нахождения (юридический адрес)

4. Фактический адрес

5. Адрес электронной почты

6. Дата регистрации

7. Основной вид экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного

реестра индивидуальных предпринимателей

8. Размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на

добавленную стоимость за период осуществления деятельности

9. Средняя численность работников с учетом всех работников за период

осуществления деятельности

10. Наименование предполагаемого бизнес-проекта

11. Запрашиваемый размер субсидии

12. Цели расходования субсидии

(указывается одна из перечисленных целей: затраты по регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя, затраты, связанные с началом предпринимательской деятельности, выплата по передаче прав на франшизу)

13. Данные индивидуального предпринимателя или учредителя(ей) юридического лица (в случае если учредителями юридического лица являются несколько физических лиц, то заполняется на каждого учредителя):

Фамилия

Имя

Отчество

Телефон домашний

телефон мобильный

Дата рождения

.

.

Место рождения

Образование, специальность

(учебное заведение, факультет)

N диплома

Паспорт серия

N

когда выдан

.

.

Кем выдан

Предыдущее место работы

Принадлежность индивидуального предпринимателя или учредителя(ей) юридического лица к одной из следующих приоритетных целевых групп: - работники, находящиеся под угрозой массового увольнения (установление неполного рабочего времени, временная приостановка работ, предоставление отпуска без сохранения заработной платы, мероприятия по высвобождению работников)

(да/нет)

- военнослужащие, уволенные в запас в связи с сокращением Вооруженных сил

(да/нет)

14. Руководитель юридического лица

(должность)

Фамилия

Имя

Отчество

Телефон домашний

телефон мобильный

Дата рождения

.

.

Место рождения

Образование, специальность

(учебное заведение, факультет)

N диплома

Паспорт серия

N

когда выдан

.

.

Кем выдан

Предыдущее место работы

15. Главный бухгалтер (в случае если обязанности главного бухгалтера исполняет руководитель юридического лица, то для заполнения обязательно только поля: Фамилия, Имя, Отчество)

Фамилия

Имя

Отчество

Телефон домашний

телефон мобильный

Дата рождения

.

.

Место рождения

Образование, специальность

(учебное заведение, факультет)

N диплома

Паспорт серия

N

когда выдан

.

.

Кем выдан

Примечание: Все поля в анкете обязательны для заполнения.

С условиями специальной программы "Гранты начинающим субъектам малого предпринимательства на создание собственного бизнеса" ознакомлен и согласен. Полноту и достоверность представленной информации гарантирую. В дополнение предоставляем копию(и) паспорта(ов) индивидуального предпринимателя или учредителя(ей) юридического лица и документы, подтверждающие принадлежность к приоритетным целевым группам, указанным в п.13 настоящей анкеты.

М.П.

(подпись руководителя)

(Фамилия)

(подпись гл. бухгалтера)

(Фамилия)

(дата)