Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению ГАТИ
от 29 марта 2011 года N 1

Приложение N 17
к Правилам производства земляных,
строительных и ремонтных работ,
связанных с благоустройством
территорий Санкт-Петербурга,
утвержденным распоряжением ГАТИ
от 22 января 2008 года N 4

Заявка о введении временного ограничения (прекращения) движения транспортных средств на объектах улично-дорожной сети Санкт-Петербурга

В Государственную административно-техническую инспекцию

От Заявителя (производителя работ):

Наименование

Местонахождение (местожительства)

Почтовый адрес

,

тел.

,

ИНН

.

Сведения о единоличном исполнительном органе:

должность

,

Ф.И.О.

Основания ограничения (прекращения) движения:

(с указанием вида работ)

Объект улично-дорожной сети, на котором планируется проведение работ, связанных с ограничением или прекращением движения:

Адрес:

Срок ограничения движения:

Заказчик:

Производитель работ

(Ф.И.О., должность, подпись, М.П.)

(Ф.И.О., должность, подпись, М.П.)