Приложение N 2. Направление на обеспечения техническими средствами реабилитации

Приложение N 2
к Порядку обеспечения граждан Российской Федерации,
имеющих место жительства в Санкт-Петербурге,
не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение
жизнедеятельности и нуждающихся по медицинским
показаниям по заключению лечебно-профилактического
учреждения в обеспечении техническими средствами
реабилитации, протезами, ортезами, ортопедической обувью,
тростями опорными и тактильными, костылями, опорами,
а также порядку и срокам осуществления
их замены или ремонта

Направление на обеспечения техническими средствами реабилитации N _______ от __________
Настоящее направление выдано							,
			(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)
проживающему(ей) по адресу:							,
документ, удостоверяющий личность гражданина,
					(наименование и реквизиты документа)
свидетельство о рождении ребенка (для детей до 14 лет) и документ, удостоверяющий
личность законного представителя ребенка,
(реквизиты документов)
заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний
для обеспечения техническими средствами реабилитации
(наименование медицинского учреждения, дата выдачи)
для обеспечения
	(наименование технического средства реабилитации) (1)

в
	(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор (организация), адрес, номер телефона)
Прием граждан осуществляется:
				(режим работы организации)
Уполномоченное должностное лицо
администрации района Санкт-Петербурга
					(подпись)				(расшифровка подписи)
М.П.
или
(подпись гражданина)			(расшифровка подписи)				(подпись представителя гражданина)				(расшифровка подписи)

_______________

(1) С учетом перечня модификаций TCP, указанных в предельных нормативах финансовых затрат бюджета Санкт-Петербурга на обеспечение граждан TCP на соответствующий год, утвержденных распоряжением Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли.