Приложение 2. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на право получения в 2011 г. субсидий на поддержку отечественного кинематографа

Приложение 2
к распоряжению
Комитета по культуре
от 19 апреля 2011 года N 209

Форма заявки
на участие в конкурсном отборе на право получения в 2011 году субсидий
на поддержку отечественного кинематографа

1.

Наименование отечественного кинофильма:

2.

Заявитель (полное наименование организации-заявителя):

3.

Место нахождения организации-заявителя:

4.

Веб-сайт:

5.

Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

6.

Общий объем затрат на создание отечественного кинофильма:

7. Творческая концепция отечественного кинофильма, параметры отечественного кинофильма (в соответствии с требованиями, утвержденными Комитетом по культуре и указанными в извещении), технические и визуальные приемы, используемые при создании отечественного кинофильма. 8. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для создания отечественного кинофильма

Наименование организации, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического лица

Форма участия

Контактное лицо (должность)

Контактный телефон, факс, e-mail

9. Лица, ответственные за создание отечественного кинофильма

N

Должность

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Контактный телефон, факс, е-mail

Опыт участия в создании аудиовизуальных произведений

Руководитель организации-заявителя

Главный бухгалтер организации-заявителя

Режиссер

10. Общий объем затрат на создание отечественного кинофильма

N п/п

Вид затрат

Возмещение за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (тыс.руб.)

Внебюджетное финансирование (тыс.руб.)

сумма

источник финансирования

Итого

Дата заполнения заявки

Подпись руководителя организации-заявителя

Подпись главного бухгалтера организации-заявителя

М.П.

Дата представления заявки в Комитет по культуре_________

(проставляется в момент представления заявки в Комитет по культуре)