Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе "Изобретатель Ленинградской области"

Приложение 1
к Положению...

     (Форма)

                              Заявка 

             на участие в 20_году в областном конкурсе

                "Изобретатель Ленинградской области"

     Я, ________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения участника конкурса)

________________________________________________________________________

       (место работы, должность, контактные телефоны, факс, адрес

                              электронной почты)

________________________________________________________________________

              (место проживания (адрес) участника конкурса)

     подаю   настоящую  заявку  с  пакетом  документов  (прилагается)  на

участие в 20 __ году в

     областном  конкурсе  "Изобретатель  Ленинградской  области" (далее -

конкурс).

     С условиями проведения конкурса согласен (согласна).

     Разрешаю  хранение и обработку приведенных данных в целях проведения

конкурса. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Приложения:

     1.  Копия документа, удостоверяющего личность и регистрацию по месту

жительства в Ленинградской области.

     2. Справка об участнике конкурса.

     3.  Сведения  об  изобретениях  или  полезных  моделях,  патенты  на

которые получены в течение последних пяти лет.

     4. Копии патентов на изобретение или полезную модель.

     5.    Копии  лицензионных  договоров  (или  реквизиты  договоров)  о

передаче  прав  на  использование  патентов либо договоров (или реквизиты

договоров) на отчуждение патентов (если имеются).

     6. Копии актов использования изобретений или полезных моделей.

     7. Другие документы и материалы (по усмотрению участника конкурса).

     Участник конкурса ______________           ______________________

                         (подпись)               (расшифровка подписи)

                                                ______________________

                                                  (дата подачи заявки)