Приложение N 2 к административному регламенту. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по осуществлению проверки правильности расчета
доплат к пенсии, принятии# решения об
установлении, перерасчете, приостановлении,
возобновлении, прекращении выплат ежемесячных
доплат к трудовой пенсии по старости (пенсии за выслугу лет,
трудовой пенсии по инвалидности) лицам, замещавшим
государственные должности Санкт-Петербурга
и должности государственной гражданской службы
Санкт-Петербурга

Руководителю отдела социальной защиты населения

от

(Ф.И.О.)

Паспорт: серия

N

выдан:

(дата выдачи, кем выдан)

проживающего по адресу:

(адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Заявление

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 11.05.2005 N 224-28 "О гарантиях деятельности лиц, замещающих (замещавших) государственные должности Санкт-Петербурга", Законом Санкт-Петербурга от 30.06.2005 N 399-39 "О государственной гражданской службе Санкт-Петербурга" (нужное подчеркнуть) и Порядком предоставления и оформления документов для установления, перерасчета, приостановления, возобновления, прекращения выплат ежемесячных доплат к трудовой пенсии по старости (пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности) лицам, замещавшим государственные должности Санкт-Петербурга, должности государственной гражданской службы Санкт-Петербурга, утвержденным

постановлением Губернатора Санкт-Петербурга от

N

ГАРАНТ: #

прошу установить мне,

,

(Ф.И.О.)

ежемесячную доплату к пенсии за

, размер которой прошу

(стаж)

исчислить из оклада по должности:

,

(указать должность и период работы на этой должности)

за

.

(классный чин, указать классный чин)

Получаю пенсию

за счет средств

.

(вид пенсии)

(указать выплачивающий орган)

Получаю доплату к пенсии

.

(вид доплаты)

Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в орган социальной защиты населения о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы и увольнении с государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы, о назначении доплат к пенсии из других источников, об изменении места жительства, гражданства и других обстоятельствах, влияющих на право, размер и сроки установления ежемесячных доплат. Против проверки представленных сведений не возражаю. Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

"

"

200

г.

(подпись)

Заявление зарегистрировано:

200_ года N

Место для печати отдела

социальной защиты

населения

(должность сотрудника органа социальной защиты населения)

(подпись)

(расшифровка подписи)